3.3 Лекарственное лечение

- При необходимости проведения адъювантной химиолучевой терапии при IB - IIB стадиях РШМ в группе высокого риска прогрессирования рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин** 40 мг/м² 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ [23, 24, 51, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

- В случае проведения химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IB - IVA стадий РШМ рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин** 40 мг/м² 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна. Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной химиотерапии после химиолучевого лечения по радикальной программе [56].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Комментарий: режимы возможной ХЛТ с последующей ХТ согласно приведенному исследованию: цисплатин** 40 мг/м² + гемцитабин** 125 мг/м² еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин** 50 мг/м² в 1-й день + гемцитабин** 1000 мг/м² в 1-й, 8-й дни с интервалом в 3 недели. Но этот режим более токсичен, чем еженедельный цисплатин**.

- При IB2 и IIA2 (опухоль > 4 см) и IIB стадиях РШМ возможно применение неоадъювантной ХТ (2 - 3 курса) [35, 57 - 61].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - Ib).

Комментарий: режимы химиотерапии: паклитаксел# 175 мг/м² + цисплатин** 75 мг/м² в 1-й день с интервалом 3 недели или паклитаксел# 175 мг/м² + карбоплатин** AUC 6 в 1-й день с интервалом 3 недели. Первый мета-анализ показывает, что неоадьювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфоузлов, уменьшает количество пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает общую выживаемость. Второй мета-анализ показал статистически достоверную корелляцию эффекта неоадъювантной ХТ с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью.

- Для пациенток с IVB стадией РШМ или при прогрессировании заболевания рекомендована системная химиотерапия [62 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

Комментарий: Режимы химиотерапии:

Цисплатин** 50 мг/м² 1 раз в 21 день, до 6 курсов, или цисплатин** 50 мг/м² в 1-й день + 5-фторурацил** 500 мг/м² в 1-й - 3-й дни с интервалом в 21 день, до 6 курсов. Если пациентка ранее получала химиолучевое лечение, в этом случае монотерапия не показана, а рекомендована комбинированная терапия.

Паклитаксел# 175 мг/м² + цисплатин** 75 мг/м² в 1-й день с интервалом 3 недели (у больных, получавших ЛТ на область малого таза начальные дозы препаратов могут быть редуцированы до цисплатина** 60 мг/м² и паклитаксела# до 150 мг/м². При удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз цитостиков до общепринятых).

Паклитаксел# 175 мг/м² + карбоплатин** AUC 5 - 6 в 1-й день с интервалом 3 недели, или цисплатин** 50 мг/м² в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м² в 1-й - 3-й дни с интервалом 3 недели, или цисплатин** 50 мг/м² в 1-й день + ифосфамид** 5000 мг/м² 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м² 3 раза в день в 1-й день каждые 3 недели, или цисплатин** 50 мг/м² в 1-й день + гемцитабин** 1000 мг/м² в 1-й, 8-й дни с интервалом 3 недели, или цисплатин** 40 мг/м² в 1-й, 8-й дни + иринотекан# 60 мг/м² в 1-й, 8-й дни с интервалом 3 недели.

При невозможности применения препаратов платины возможно назначение неплатиновых комбинаций, которые продемонстрировали схожую эффективность с комбинациями на основании препаратов платины: Паклитаксел# 175 мг/м² в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м² в 1-й - 3-й дни с интервалом 3 недели. Показано добавление бевацизумаба** 15 мг/кг с интервалом 3 недели вместе с химиотерапией до прогрессирования заболевания (по последним данным, показано достоверное улучшение отдаленных результатов лечения при добавлении бевацизумаба** как к платиносодержащим комбинациям, так и к неплатиновым комбинациям).

При прогрессировании РШМ на одной линии химиотерапии возможно проведение второй линии лечения (проводят до прогрессирования или до возникновения непереносимой токсичности) [68 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Комментарий: Режимы химиотерапии:

Митомицин** - 7,5 мг/м² 1 раз в 6 недель или иринотекан# 125 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни с интервалом 3 недели, или гемцитабин** 1000 мг/м² в 1-й, 8-й, 15-й дни с интервалом 3 недели, или доцетаксел# 75 мг/м² с интервалом 3 недели, или капецитабин 2500 мг/м² в 1-й - 14-й дни с интервалом 3 недели. В случае, если интервал от последней химиотерапии составил более 6 месяцев возможно применение платиносодержащих режимов. Также возможно добавление бевацизумаба** 15 мг/кг к режимам химиотерапии.