3.2 Лечение распространенных стадий

Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия.

В России эта группа больных является самой многочисленной и составляет почти половину заболевших ЛХ. С другой стороны, в России до настоящего времени сохраняется большой дефицит трансплантационных коек, что не позволяет проводить адекватную терапию при рецидивах заболевания. Поэтому главной задачей при лечении этой группы больных является достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии. Однако, учитывая существование альтернативных подходов к лечению этой группы больных в мировой практике, выбор программы лечения целесообразно обсуждать с пациентом [13].

- Рекомендовано больным в возрасте до 60 лет, без симптомов интоксикации и с МПИ 0 - 2 лечение 6 циклами ABVD при достижении полной ремиссии после 4-х циклов или 8 циклами ABVD при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов. В последнем случае возможно обсуждение альтернативного продолжения лечения: при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов ABVD - проведение дополнительно только 2 циклов ABVD (всего 6 циклов) с последующим проведением ЛТ в СОД 30 - 36 Гр на остаточные опухолевые массы размером более 2,5 см, определяемые по данным КТ или ПЭТ-КТ, вместо двух дополнительных циклов ABVD [14].

Уровень доказательности I (уровень достоверности A).

- Рекомендуются для больных моложе 50 лет с наличием симптомов интоксикации, а также с МПИ 3 - 7, интенсифицированные программы лечения: 8 циклов BEACOPP-14, 6 циклов BEACOPP-эскалированный или 6 циклов EACOPP-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30 - 36 Гр [15].

Уровень доказательности II (уровень достоверности A).

Комментарии: В этой группе больных интенсифицированная терапия с последующей ЛТ приводит к улучшению выживаемости, свободной от неудач лечения, а также общей выживаемости. Однако схемы BEACOPP-эскалированный, BEACOPP-14 и EACOPP-14 характеризуются большей токсичностью и требуют обязательного планового применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) [16]. С целью уменьшения проявлений тумор-лизис синдрома у больных этой группы с выраженными симптомами интоксикации и общим статусом 2 и более по шкале ECOG лечение следует начинать с предфазы - 1 введения винкоалкалоидов (винкристин** или винбластин**) в монорежиме или в сочетании со стероидными гормонами в течение 1 - 3 дней (при отсутствии противопоказаний), интервал до начала плановой терапии 10 - 14 дней.

- Рекомендуется в группе соматически сохранных больных в возрасте 50 - 60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с МПИ 3 - 7 - проведение 8 циклов BEACOPP-14 или 6 циклов EACOPP-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30 - 36 Гр [15].

Уровень доказательности II (уровень достоверности A).

Комментарии: Проведение лучевой терапии необязательно при отрицательных результатах ПЭТ только после интенсивных программ химиотерапии BEACOPP-эскалированный, BEACOPP-14 и EACOPP-14 у больных с остаточной опухолью менее 4 см [17].

Терапия соматически отягощенных больных должна обсуждаться индивидуально. Для больных с серьезной сердечно-сосудистой патологией предпочтительнее выбирать схемы, не содержащие антрациклины.

Особенности лечения больных старше 60 лет освещены в разделе "Лимфома Ходжкина и пожилой возраст".

Целью исследований, проводимых в настоящее время, является снижение токсичности проводимой терапии без потери эффективности [18]. В частности, изучается возможность использования данных промежуточной ПЭТ (выполненной накануне 3 цикла химиотерапии - ПЭТ-2) для коррекции терапии в зависимости от результатов исследования, однако стратификация взрослых больных по данным ПЭТ пока не может быть отнесена к стандартным подходам.