3.3 Лечение рецидивов и резистентных форм

- Рекомендуется высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ с аутоТГСК) [4, 19].

- Уровень доказательности I (уровень достоверности A).

Комментарии: Для больных до 50 лет с хорошим общим статусом и с рефрактерным течением ЛХ (не достигнута частичная ремиссия после окончания химиотерапевтического этапа, констатировано прогрессирование), а также для больных с первым ранним рецидивом Этот метод лечения рекомендован и для больных во втором позднем рецидиве, если на предшествующих этапах лечения не проводился большой объем лучевой терапии с облучением грудины, не облучались поясничный отдел позвоночника и кости таза, а также не применялись высокие дозы алкилирующих препаратов.

- Рекомендовано: с целью определения химиочувствительности опухолевых клеток, уменьшения опухолевой массы и мобилизации стволовых клеток перед этапом высокодозной химиотерапии обязательно проводится индукционная терапия II линии (терапия "спасения"), преимущественно по схемам DHAP (дексаметазон**, высокодозный цитарабин**, цисплатин**) или IGEV (ифосфамид**, гемцитабин**, этопозид**, дексаметазон**), или по другим альтернативным схемам [20, 21].

Уровень доказательности II (уровень достоверности A).

- Рекомендовано: больным из группы низкого риска (ранние стадии без неблагоприятных прогностических признаков), получившим только 2 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD с последующим облучением зон исходного поражения, в качестве терапии "спасения" может быть успешно проведено лечение по схеме BEACOPP-эскалированный [22, 23].

- Уровень доказательности IV (уровень достоверности B).

С молодыми больными в случае рецидива после аутологичной трансплантации стволовых клеток и при сохранной химиочувствительности опухоли следует обсуждать возможность проведения режимов сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови. Однако этот метод лечения стандартом не является и должен проводиться в рамках исследовательских протоколов [24].

У больных, не являющихся кандидатами на высокодозную химиотерапию, а также с паллиативной целью возможно использование различных режимов, в том числе гемцитабин** - и CCNU-содержащих, бендамустина** в монорежиме, и/или локальной лучевой терапии, что позволяет у части больных получить достаточно длительные ремиссии, удовлетворительное качество жизни и хорошие показатели длительной выживаемости [25, 21]. Выбор терапии для этих больных всегда индивидуален.

У больных с цитопенией с паллиативной целью возможно использование различных метрономных режимов на фоне сопроводительной терапии. Такой подход позволяет у части больных достичь удовлетворительного качества жизни даже без достижения ремиссии [26].

- Рекомендовано: у больных классической ЛХ при неудаче ВДХТ с аутоТГСК, или получивших не менее 2-х режимов химиотерапии без эффекта, использование брентуксимаба ведотина в монорежиме, преимущественно для подготовки к ВДХТ с аутоТГСК (если она не была выполнена), или к аллогенной трансплантации [27].

- Уровень доказательности II (уровень достоверности A).

Комментарий: При использовании брентуксимаба в качестве подготовки к трансплантации длительность лечения ограничивается выявлением чувствительности опухоли к препарату - обычно 4 - 8 курсов. Для больных не кандидатов для ВДХТ с аутоТГСК и аллогенной трансплантации длительность терапии брентуксимабом составляет 8 - 16 курсов в случае ответа на лечение.

- Рекомендуется для больных классической ЛХ с высоким риском рецидива после ВДХТ (первичная рефрактерность или рецидив ранее 12 месяцев после терапии первой линии) - брентуксимаб ведотин в монорежиме в качестве консолидирующей терапии после ВДХТ с аутоТГСК [27].

- Уровень доказательности II (уровень достоверности A).

В настоящее время активно исследуются другие новые терапевтические молекулы, антитела и иммунотоксины. Пациенты с рецидивом заболевания или прогрессированием, которым может быть проведена терапия новыми препаратами, должны получать их только в рамках исследовательских программ [28].