Документ не применяется. Подробнее см. Справку

3.1.3. Антитромботическая терапия

- Рекомендуется неопределенно долгое использование АСК** в дозе 75 - 100 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК** 250 мг. Для тех, кто не может проглотить таблетку, возможно внутривенное введение 150 мг АСК** (эта доза эквивалентна 300 мг, данным per os).

- Рекомендуется сочетание АСК** с ингибитором P2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия - ДАТТ), если не планируется срочная операция коронарного шунтирования (КШ) и нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Рекомендуется тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая - 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК** в случаях, когда планируется выполнить первичное ЧКВ [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Перейти на прием тикагрелора (дать нагрузочную дозу) можно и у больных, получивших клопидогрел. Прием тикагрелора не исключает возможность применение блокаторов ГП IIb/IIIa при выполнении ЧКВ. При одновременном применении АСК и тикагрелора перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами тикагрелор следует отменить за 5 - 7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

- Рекомендуется клопидогрел** (нагрузочная доза 300 - 600 мг, поддерживающая - 75 мг 1 раз в сутки) в добавление к АСК** у больных, которые не могут получить тикагрелор или нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующемся первичном ЧКВ ее следует увеличить до 600 мг. Оправданность применения нагрузочной дозы у лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичного ЧКВ, не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела** в этих случаях - 75 мг). При одновременном применении АСК и клопидогрела** перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами клопидогрел** следует отменить за 5 - 7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери. Клопидогрел** может использоваться вместо АСК, когда ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.

- Рекомендуется продолжать ДАТТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний (в частности, чрезмерного риска кровотечений) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется использования ДАТТ более 1 года у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Имеются указания, что у больных высокого риска, переживших первый год лечения без осложнений, продление ДАТТ (сочетание АСК** с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки или клопидогрелом** в дозе 75 мг 1 раз в сутки) более 1 года существенно снижает количество ишемических событий. Однако при этом отмечено достоверное увеличение частоты крупных кровотечений.

- Рекомендуется минимальная длительность ДАТТ после установки голометаллических стентов (ГМС) 1 месяц [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется минимальная длительность ДАТТ после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), 3 - 6 месяцев [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется назначение ингибиторов протонного насоса у больных, получающих ДАТТ, с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения (кровотечение или язва ЖКТ в анамнезе, прием НПВС, антикоагулянтов, кортикостероидов, а также имеющие как минимум два из нижеперечисленных факторов риска: возраст 00000005.wmz 65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, Helicobacter pylori, хроническое употребление алкоголя) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется использовать ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов при ЧКВ и широком применении ДАТТ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого, по мнению оператора, риска их развития (выраженный исходный внутрикоронарный тромбоз, феномен slow-reflow или no-reflow) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Одно из оснований для введения ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов - отсутствие уверенности, что к началу проведения ЧКВ удастся добиться нужного антиагрегантного действия с помощью ДАТТ. Основным осложнением, ограничивающим применение ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, являются кровотечения. Факторы, способствующие передозировке препаратов, - пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, малая масса тела, сахарный диабет и ХСН. Применение ингибиторов ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов может вызывать тромбоцитопению. Ингибиторы ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов должны использоваться вместе с антиагрегантами и антикоагулянтами.

- Рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Рекомендуется при выборе парентерального антикоагулянта учитывать риск возможных ишемических осложнений и кровотечений [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется использовать нефракционированный гепарин (НФГ)** во время ЧКВ, при тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий (ТЭ) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Во время ЧКВ НФГ вводят в/в болюсами, добиваясь поддержания определенных значений активированного времени свертывания крови АВС, в остальных случаях показана в/в инфузия под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При отсутствии необходимости в применении более высоких доз антикоагулянтов, возможно подкожное введение низких доз НФГ** для профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (приложение Г7).

- Рекомендуется использовать эноксапарин натрия** при ТЛТ, во время ЧКВ, для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий (ТЭ) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Дозы препарата при его использовании в разных клинических ситуациях приведены в приложении Г7.

- Рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при ТЛТ стрептокиназой, у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, для профилактики и лечения венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Дозы препарата при его использовании в разных клинических ситуациях приведены в приложении Г7.

Не рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Если ЧКВ выполняется у больных, получающих фондапаринкус натрия, во время процедуры необходимо вводить обычные дозы НФГ**.

- Рекомендуется использовать бивалирудин при первичном ЧКВ в качестве альтернативы комбинации НФГ** и антагонистов ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. Инфузию следует начинать одновременно с ЧКВ и продолжать до 4 ч после его завершения [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется использовать прекратить введение антикоагулянтов после успешного завершения ЧКВ, если к ним нет иных показаний [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется применение ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки на срок до 1 года после прекращения лечения парентеральными антикоагулянтами у больных с ИМпST, получающих АСК** и клопидогрел**, не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов, имеющих высокий риск ишемических осложнений и низкий риск кровотечений (как минимум без инсульта/транзиторной ишемической атаки в анамнезе) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется тройная антитромботическая терапия, состоящая из АСК**, клопидогрела** и пероральных антикоагулянтов, после коронарного стентирования у больных, нуждающихся в длительном применении антикоагулянтов (фибрилляция предсердий [ФП], механические протезы клапанов сердца, тромбоз полости ЛЖ, недавние тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочных артерий) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Тройная антитромботическая терапия приводит к существенному увеличению риска кровотечений, поэтому ее длительность должна быть максимально сокращена.

У больных с ФП для оценки риска инсульта и кровотечений рекомендуется использовать шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Доза антагонистов витамина K в составе тройной антитромботической терапии должна быть минимально эффективной (МНО 2,0 - 2,5). Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия после ОКС мало изучено и их нельзя использовать у больных с механическими протезами клапанов сердца и при гемодинамически значимом митральном стенозе. Для защиты желудка при назначении тройной терапии разумно использовать ингибиторы протонного насоса. Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с ИМпST и фибрилляцией предсердий представлен в Приложении Г8.

- Рекомендуется продолжать лечение антикоагулянтами как минимум 3 месяца у больных с тромбом в полости ЛЖ [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: При тромбе в полости ЛЖ пероральные антикоагулянты прямого действия не изучены, поэтому препаратами выбора должны оставаться антагонисты витамина K.

- Не рекомендуется использовать тикагрелор в составе тройной антитромботической терапии [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется определять длительность и состав антитромботической у больных с ФП, подвергнутых ЧКВ, терапии с учетом риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с ИМпST и фибрилляцией предсердий представлен в Приложении Г8.

- Рекомендуется продолжать тройную антитромботическую терапию в течение 6 месяцев вне зависимости от типа установленного стента при условии низкого риска кровотечений. У больных с высоким риском кровотечений рекомендуется длительность тройной антитромботической терапии 1 месяц. В последующем вплоть до 1 года рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и одного антиагреганта (клопидогрела** или АСК**) (рисунок 3) [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела вместо тройной антитромботической терапии у отдельных больных с высоким риском кровотечений и низким риском ишемических осложнений ** [2 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется при проведении ЧКВ у больных, получающих пероральные антикоагулянты прямого действия или антагонисты витамина К при значениях МНО < 2,5, дополнительное введение обычных доз НФГ** вне зависимости от времени приема последней дозы перорального антикоагулянта. Рекомендуется возобновить лечение пероральными антикоагулянтами после завершения ЧКВ [2 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: У больных, получающих антагонисты витамина K, при более высоких значениях МНО парентерального введения антикоагулянты во время ЧКВ не требуется.

- Рекомендуется использовать лучевой доступ при КАГ и ЧКВ у больных, получающих пероральные антикоагулянты [2 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Рекомендуется использовать СВЛ нового поколения у больных, получающих пероральные антикоагулянты [2 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуется в течение года использовать сочетание антикоагулянта с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрелом** или АСК**) при консервативной тактике лечения больных, постоянно принимающим пероральные антикоагулянты [2 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).