Приложение 5. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи
См. данную форму в MS-Word.
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"__" ________ 2000 г. N ______
I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование проверяющей организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО _______________
__________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ________
4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в
реестре счета ____________________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _____________
__________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса __________________________________________
7. Номер и серия паспорта ________________________________________
8. Номер истории болезни _________________________________________
- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ________
- сопутствующего _________________________________________________
- осложнения _____________________________________________________
10. Исход заболевания ____________________________________________
11. Срок лечения с ____________ по _______________________________
12. Стоимость лечения по счету N ___ от _____, предъявленному
территориальному фонду-2 ___
13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на
территории оказания медицинской помощи ___________________________
14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская
помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать:
кем направлен пациент ____________________________________________
15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно -
поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)
16. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________
┌────┬────────────────┬─────────────────┬────────────┬───────────┐
│ N │Этапы лечебно - │Продолжительность│Затраты ЛПУ │ Краткий │
│п/п │диагностического│ лечения │ согласно │ перечень │
│ │ процесса │ │утвержденным│недостатков│
│ │ │ │ тарифам │ │
├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┤
│1. │ │ │ │ │
│и │ │ │ │ │
│т.д.│ │ │ │ │
└────┴────────────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┘
Причины проведения экспертизы: ___________________________________
Что выявлено в результате экспертизы: ____________________________
Заключение эксперта: _____________________________________________
__________________________________________________________________
Гл. врач _________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО,
(подпись) филиала ТФОМС) _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей