Приложение 1. Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях

Приложение 1

См. данную форму в MS-Word.

РЕЕСТР

СЧЕТА ОТ ________ N ___ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,

ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ____________________

(наименование

субъекта РФ)

КОД ТЕРРИТОРИИ ________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА

ТЕРРИТОРИИ __________________________ КОД ТЕРРИТОРИИ ___

(наименование субъекта РФ)

ЗА ПЕРИОД С __________ ПО _________

┌───┬─────────┬───┬─────┬─────┬───────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬─────────┬──────┬────────┬────────┐

│ N │Ф.И.О. │Пол│N, │N, │Наиме- │Дата │Адрес │Дата │Дата │Код │N дей- │Наимено- │Сумма │Признак │Признак │

│п/п│Полностью│ │серия│серия│нование│рож- │регис-│начала│окон- │вида │ствую- │вание ЛПУ│к оп- │вида ин-│особый │

│ │---------│ │поли-│пас- │СМО │дения│трации│лече- │чания │меди- │щей МКБ│и его │лате │формации│случай │

│ │Ф.И.О. │ │са │порта│(филиа-│пол- │граж- │ния │лече- │цин. │-------│местона- │(руб.)│(0, 1) │(1, 2, │

│ │одного из│ │ │ │ла │нос- │данина│(об- │ния │помо- │Код │хождение │ │<**> │3, 4, │

│ │родителей│ │ │ │ТФОМС) │тью │РФ │след.)│(об- │щи │основ- │---------│ │ │5) <***>│

│ │ребенка │ │ │ │ │ │ │ │след.)│(1, 2,│ного │Код ОКПО │ │ │ │

│ │или его │ │ │ │ │ │ │ │ │3, 4) │заболе-│ │ │ │ │

│ │законных │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> │вания │ │ │ │ │

│ │предста- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вителей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───┼─────┼─────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴───┴─────┴─────┴───────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴──────┴────────┴────────┘

--------------------------------

<*> 1 - стационарная, 2 - амбулаторно - поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная.

<**> 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.

<***> 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Исполнительный директор ТФОМС _________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Гл. бухгалтер _________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Приложение. ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ Приложение 2. Правила представления информации на машинном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов