Приложение 2. Правила представления информации на машинном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов

Приложение 2

ПРАВИЛА

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ НА МАШИННОМ НОСИТЕЛЕ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ

1. Для предварительного представления информации при проведении межтерриториальных взаиморасчетов используется файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" (таблица 1).

Таблица 1: Файл - "Реестр счета по оплате медицинских услуг"

(dbf - формат)

Информация, передаваемая при межтерриториальных взаиморасчетах, может состоять из основной и исправленной части. Данные по основной и исправленной части информации представляются в виде отдельных файлов.

Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для основной части имеет наименование - "R + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления основной части в текущем году".

Претензии по отдельным случаям оказания медицинской помощи, вызвавшие отсрочку или отказ в оплате счета за медицинские услуги, в электронном виде территориальный фонд 2 направляет территориальному фонду 1 в форме файла "Протокол обработки реестра счета" (таблица 2).

Таблица 2: Файл - "Протокол обработки реестра счета"

(dbf - формат)

Файл "Протокол обработки реестра счета" имеет наименование - "А + код территории, которой предъявлен счет + код территории, выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер представления мотивированного отказа в текущем году".

Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию (по структуре таблицы 1) по отдельным случаям оказания медицинской помощи (возможно, относящимся к основной части различных счетов), не прошедшим проверку и соответственно не оплаченным ранее территориальным фондом 2, - после уточнения и исправления данных основной части.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для исправленной части имеет наименование - "D + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной части в текущем году".

Коды территории в имени файлов и самих файлах реестра счета и протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов территориальных фондов ОМС, приведенных в Приложении 6.

Обмен файлами между территориальными фондами ОМС осуществляется по электронной почте или, по взаимной договоренности, с использованием других средств связи.

Файлы по электронной почте передаются в архивном виде:

- архиватор ARJ;

- имя архива совпадает с именем соответствующего файла;

- расширение архива OMS.

В случае отправления файлов электронной почтой для обеспечения возможности автоматической разборки писем тема письма должна совпадать с наименованием архивного файла (обязательно вместе с расширением).

Примечание. Организационные и технические вопросы обеспечения безопасности информации, имеющей конфиденциальный характер, при передаче ее по открытым каналам связи будут внесены в инструкцию в последующем на основе требований Положения об обеспечении безопасности информации в информационных системах ОМС.

2. Кодирование информации в файлах осуществляется в соответствии со следующими требованиями.

Для представления символьных данных должна использоваться кодовая страница 866.

2.1. Номер и дата счета для исправленной части соответствуют номеру и дате счета основной части.

2.2. Фамилия, имя, отчество пациента, в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через тире "-" без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Сокращенные имена детей не допускаются. При отсутствии у пациента отчества поле не заполняется, что подтверждается соответствующим значением в поле "Особый случай".

В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка (поля FAM, IM, OT), через дробь заносятся Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей, что подтверждается соответствующим значением в поле "Особый случай".

Считать ошибочными записи файла в следующих случаях:

- имя не заполнено (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);

- отчество не заполнено и не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай"; использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п.;

- наличие недопустимых символов (допустимыми считать буквы русского алфавита и символы: тире "-", дробь "/" и апостроф "'".

2.3. Пол пациента: мужской (м), женский (ж).

2.4. Серия и номер предъявленного паспорта (полиса ОМС) - заполняются через пробел (в соответствии с записью в предъявленном документе). При кодировании "римских" цифр необходимо использовать "верхний" регистр символов латинского алфавита (например, I, VI, IX).

2.5. Наименование страховщика - списывается из полиса ОМС.

2.6. Код страховщика по классификатору ОКПО - данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда ОМС.

2.7. Дата рождения: число, месяц, год (полный). При отсутствии даты (месяца) рождения в предъявленном документе соответствующие позиции заполняются пробелами.

2.8. Адрес пациента: заполняется по документу, удостоверяющему место регистрации постоянного проживания. Буквенные литеры нумерации жилища записываются без пробела, через тире "-" или дробь "/" (согласно записи в предъявленном документе).

2.9. Даты начала и окончания лечения: число, месяц, год (полный).

2.10. Вид медицинской помощи:

"1" - стационарная;

"2" - амбулаторно - поликлиническая;

"3" - дневной стационар;

"4" - плановая стационарная.

2.11. Диагноз: при записи диагноза указываются номер действующей МКБ (поле МКВ) и код основного заболевания пациента (поле DS).

2.12. Код причины отказа заполняется числами:

- для основной части информации - всегда только "0";

- для исправленной части информации - в соответствии с причинами, указанными в мотивированном отказе территориального фонда-2 (Приложение 3):

"1" - превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан РФ, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации;

"2" - завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему пациенту;

"3" - факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;

"4" - случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения;

"5" - заполнение реестра с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

2.13. Признак "Особый случай" заполняется символами (прижато влево):

"1" - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт;

"2" - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность;

"3" - медицинская помощь оказана новорожденному;

"4" - при регистрации оказания медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законных представителей;

"5" - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Если имеет место комбинация вариантов для признака "Особый случай", то их значения перечисляются по возрастанию, например, "15".

В иных случаях в это поле ставится пробел.