Таблица 7. Препараты для профилактического лечения ГБН

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарий. Эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных (противоболевых) систем [4, 7]. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

- Рекомендуется амитриптилин (в качестве препарата первого выбора) [2, 3, 8, 10, 12, 20, 23, 27, 28]

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарий. Лечение амитриптилином начинают с небольших доз (5 - 10 мг/сут), затем каждую неделю дозу титруют на 5 - 10 мг/сут до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза составляет 30 - 75 мг/сут. Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна большая часть дозы должна быть принята за 1 - 2 ч до сна. Важно разъяснить пациенту, что хотя амитриптилин является антидепрессантом, он обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью при лечении ГБН.

- Рекомендуется миртазапин и венлафаксин (в качестве препаратов второго выбора), и другие три- и тетрациклические антидепрессанты: кломипрамин, мапротилин и миансерин (в качестве препаратов третьего выбора) (таб. 7) [2, 6, 7, 12, 15, 20, 22, 24, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарий.

1. При отсутствии эффекта через 4 недели от момента достижения максимальной дозы амитриптилина или при его плохой переносимости могут быть использованы миртазапин и венлафаксин.

2. Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы при лечении ХГБН, однако лучше переносятся пациентами из-за менее выраженных побочных эффектов. При неэффективности или плохой переносимости основных средств, перечисленных в таблице 6, можно предпринимать попытки лечения этими препаратами в стандартных дозировках. Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами, при которых этот класс антидепрессантов имеет уровень доказательности A. [Error: Reference source not found]

3. При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства (панические атаки, тревожно-фобические нарушения, инсомния, астения и др.). Предпочтение следует отдавать препарату с соответствующим дополнительным лечебным эффектом: анксиолитическим, седативным, гипнотическим, антипаническим, активирующим. Например, при наличии у пациента с ГБН тревожно-фобических нарушений целесообразно применение антидепрессантов с седативным и противотревожным действием (амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин), при ведущих депрессивных и астенических проявлениях - с активирующим действием (флуоксетин), при сенесто-ипохондрических нарушениях целесообразно присоединение к антидепрессанту нейролептических средств (хлорпротиксен, кветиапин, тиоридазин). При более тяжелой степени коморбидных психических нарушений необходима консультация и дальнейшее наблюдение психиатра.

- Рекомендуются антиконвульсанты: топирамат 100 мг в сутки в два приема, габапентин 1600 - 2400 мг в сутки (в качестве препаратов резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов) [2, 12, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2b)

- Рекомендуются миорелаксанты: тизанидин (6 - 8 мг/сут) и толперизон (450 мг/сут) (в качестве дополнительной терапии ХГБН у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц) [2, 5, 8, 12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Длительность терапии миорелаксантами в среднем составляет 2 месяца. Поскольку клинический эффект миорелаксантов наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии (антидепрессант + миорелаксант) может увеличивать приверженность пациентов к лечению.

- Не рекомендуется для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства [2, 10, 12, 15, 20, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарий. Вазоактивные и ноотропные средства не обладают доказанным специфическим действием в профилактике ГБН, однако могут применяться у пациентов с ГБН в качестве дополнительных средств для коррекции легких когнитивных нарушений.

- Рекомендуется модификация образа жизни, в первую очередь - исключение потенциальных триггеров эпизодов ГБН и факторов хронизации заболевания (для повышения эффективности профилактического лечения) [2, 12, 16, 20, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Рекомендуется лечение ЛИГБ (при сочетании ХГБН с ЛИГБ), которое включает: поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены, детоксикацию и профилактическое лечение ГБН [2, 10 - 12, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

- Рекомендуется поведенческая терапия (при сочетании ХГБН с ЛИГБ): разъяснение роли злоупотребления обезболивающими препаратами в поддержании/учащении ГБ и необходимости отказа от анальгетиков [2, 11, 12, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарий. Необходимо объяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению болевых эпизодов, и что единственный путь к облегчению ГБ - отмена препарата(ов) злоупотребления. У пациентов с высоким риском ЛИГБ (частота болевых эпизодов около 10 в месяц и около 10 доз, обезболивающих в месяц) предотвращение абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ.

- Рекомендуется полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления при сочетании ХГБН с ЛИГБ [2, 10, 11, 12, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарий. Отмену неопиодных анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков - в условиях стационара/дневного стационара. Отмена неопиодных простых и комбинированных анальгетиков может проводиться одномоментно, отмену опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков лучше проводить постепенно.

- Рекомендуется подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены при сочетании ХГБН с ЛИГБ [2, 11, 12, 20, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Препарат злоупотребления следует заменить на обезболивающее средство другой фармакологической группы, а при его неэффективности - на другой препарат той же фармакологической группы. В качестве симптоматических средств для облегчения ГБ отмены возможно использование НПВП длительного действия напроксена (500 мг/сут) или флупиртина (200 - 300 мг/сут) в течение 3 - 4 недель [2, 12, 23]. Для облегчения тошноты/рвоты - метоклопрамид 10 - 20 мг внутрь, в/м или в свечах.

- Рекомендуется детоксикационная терапия при выраженном абузусе (более 15 дней с приемом обезболивающих препаратов в месяц) [2, 10 - 12, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2b)

1. Комментарий. Детоксикация включает: 1. кортикостероиды: дексаметазон раствор для инъекций 4 - 8 мг на 200.0 физиологического раствора внутривенно капельно 7 - 10 дней или преднизолон внутрь (1 г на кг веса), в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 5 - 10 мг каждые 3 дня в течение 1 - 2 недель вплоть до отмены - 7 дней; 2. амитриптилин 2,0 мл на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно 7 дней; регидратация: потребление жидкости не менее 2 литров в сутки, инфузии физиологического раствора - 200.0 - 400.0 мл/сут.

Детоксикация позволяет быстро (в течение 7 - 10 дней) уменьшить клинические проявления ЛИГБ, в том числе симптомы периода отмены: тошноту, беспокойство, тревогу, нервозность, нарушение сна.

- Рекомендуется в период отмены и лечения ЛИГБ, чтобы суммарное количество дней с приемом любых обезболивающих не превышало 8 в месяц, а в идеале было бы сведено к минимуму (3 - 5 дней в месяц) [2, 10 - 12, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2b)

- Рекомендуется профилактическая медикаментозная терапия ГБН пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ. Рекомендуется амитриптилин (25 - 75 мг в сутки в течение 2 - 4 месяцев) у пациентов с ГБН и ЛИГБ [2, 10 - 12, 28].

- Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарий. Выбор профилактического лечения при ЛИГБ зависит от исходной формы цефалгии (мигрень или ГБН). После установления исходной формы ГБ - "ГБН" - одновременно с отменой "виновного" препарата и детоксикацией рекомендуется начать профилактическую терапию.

- Рекомендуется другие антидепрессанты при неэффективности амитриптилина (таб. 7) [2, 7, 20, 23, 25, 27].

- Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2b)

- Рекомендуется бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин) в качестве других подходов к лечению ЛИГБ при ГБН [2, 7, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)