2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендуется проведение ЭКГ [3, 10, 12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарии: Критерии диагностик АВ блокады по данным ЭКГ (Приложение Г1):

АВ I степени диагностируется при увеличении интервала PQ (R) свыше: у детей от 0 до 2 лет - 0,15 сек; у детей от 3 до 10 лет - 0,16 сек; у детей от 11 до 15 лет - 0,18 сек; у детей старшего возраста и взрослых - 0,19 - 0,20 сек. При АВ блокаде I степени все зубцы P "проводятся" к желудочкам при постоянном, но пролонгированном интервале PQ (R).

Среди АВ блокад I степени различают:

- узловую форму АВ блокады I степени - когда увеличение продолжительности интервала PQ (R) за счет увеличения времени атриовентрикулярной задержки, при этом форма и продолжительность интервала QRS не меняется;

- предсердную форму АВ блокады I степени - регистрируется расширение зубца P;

Существует несколько электрокардиографических вариантов АВ блокады II степени: тип Мобиц I, тип Мобиц II АВ блокада II степени тип Мобиц I, или блокада Самойлова - Венкебаха, характеризируется прогрессирующим удлинением интервала PQ (R) на ЭКГ с последующим выпадением желудочкового комплекса. При этом складывается закономерность: интервал PQ (R) перед выпадением (перед длинной паузой) оказывается продолжительнее интервала PQ (R) после выпадения комплекса QRS (сразу после длинной паузы). Желудочковые комплексы, как правило, имеют нормальную форму, так как синхронность возбуждения желудочков не нарушается.

При АВ блокаде II степени тип Мобиц II выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала PQ (R), который остается постоянным, т.е. не изменяющимся от цикла к циклу (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может иметь определенную закономерность, но чаще всего бывает беспорядочным. Данный тип нарушения проведения в АВ соединении обусловлен дистальным поражением проводящей системы.

Один из вариантов АВ блокады II степени получил название АВ блокады II высокой степени, так как степень нарушения атриовентрикулярной проводимости при этой блокаде значительно выше, что приводит к частому выпадению комплексов или выпадению подряд нескольких желудочковых комплексов. При высокой степени АВ блокад выпадают два и более желудочковых комплексов (блокада 3:1; 4:1 и т.д.). При данном варианте блокады развивается резкая брадикардия, что может быть причиной развития синдрома Морганьи-Адамса-Стокса.

При полной АВ блокаде импульсы из предсердия полностью не проводятся к желудочкам. Поэтому предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, каждые в своем ритме: предсердия в более частом, чаще всего в результате импульсации из синусового узла, а желудочки - в ритме АВ соединения. При этом определяется довольно выраженная желудочковая брадикардия, и ритм желудочков, как правило, ригидный. Если частота предсердных и желудочковых сокращений одинакова, то диагностировать полную АВ блокаду можно при длительной регистрации ЭКГ, когда возникает период несоответствия предсердных и желудочковых сокращений.

- Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ [3, 10, 12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарии: Данный метод исследования используется при диагностике преходящих форм АВ блокады. Результаты суточного мониторирования ЭКГ учитываются при определении показаний к имплантации электрокардиостимулятора при АВ блокадах: наличие желудочковой эктопии и замещающего ритма с широкими желудочковыми комплексами, пауз ритма более чем в 3 раза превышающие базовый ритм.

- Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) [3, 10, 12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - A).

Комментарии: Цель проведения данного исследования - это диагностика признаков аритмогенной кардиомипатии. Под аритмогенной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, проявляющуюся дилатацией всех полостей, начиная с предсердных камер, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности.

- Рекомендуется проведение фетальной кинетографии [4].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C).

Комментарии: Применение фетальной кинетокардиографии позволяет определить время АВ проводимости у плода и диагностировать атриовентрикулярную блокаду I степени. Фетальная кинетокардиография как метод ранней диагностики нарушений сердечного ритма у плода применяется еженедельно от 13 до 24 недели беременности.

- Рекомендуется проведение фетальной ЭхоКГ [4].

Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - C).

Комментарии: Врожденная АВ блокада (первой, второй либо третей степени) наиболее часто обнаруживается внутриутробно с помощью пренатальной эхокардиографии, от 16 до 24 недель гестационного возраста. При эхокардиографии проводится оценка сечения через стенки желудочка и предсердия в M-режиме. Признаками полной АВ блокады являются: разобщение в сокращении предсердии и желудочков, нормальная частота сокращения предсердий и низкая ритмичная у желудочков. Следует заметить, что у плода может изначально наблюдаться блокада I или II степени с дальнейшим прогрессированием до полной АВ блокады в течение нескольких месяцев уже после рождения.