Иммуносупрессоры

- Тиопурины (азатиоприн^ж,вк, код ATX: L04AX01; или меркаптопурин^ж,вк (код ATX: L01BB02) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2 - 3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах [41]

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 3b)

Комментарии: терапевтический эффект тиопуринов достигается через 10 - 14 недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5 мг/кг для азатиоприна или 1 - 1,5 мг/кг для 6-меркаптопурина и приниматься однократно.

Азатиоприн превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК [41], обладая приблизительно 60% эффективностью [42, 43]. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов в поддержании ремиссии и преодолении стероидной зависимости [44 - 46]. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов составил 55 сут [47].

С учетом эффективности и безопасности аминосалицилатов для поддержания ремиссии применение тиопуринов следует ограничить пациентами с непереносимостью 5-АСК и детям, у которых отмечена тяжелая атака ЯК, т.е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания.

Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность 5-СК, в т.ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения 5-АСК с тиопуринами. В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению.

Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоците пению, инфекции и гепатит) [48]. Панкреатит - наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3 - 4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммуносупрессоры, представляют инфекции [49, 50], хотя тяжелые инфекции развиваются редко.

- Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов [9].

(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Терапию тиопуринами рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна на 6-меркаптопурин может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах.

Продолжение терапии 5-АСК после назначения тиопуринов может иметь ряд преимуществ.

- Терапию циклоспорином^ж,7н (Код ATX: L04AD01) или такролимусом^ж,7н (Код ATX: L04AD02), назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов [9]

(Уровень достоверности доказательств 4; уровень убедительности рекомендаций C)

- Применение метотрексата^ж,вк (Код ATX: L01BA01) при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется [10]

(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)