Таблица 7. Рекомендуемые режимы адъювантной гормонотерапии рака молочной железы в зависимости от функции яичников

Пременопауза
Тамоксифен 5 лет
Тамоксифен 10 лет	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Тамоксифен 5 лет -> ингибиторы ароматазы 2 года	Для больных, достигших стойкой менопаузы к моменту окончания приема тамоксифена, при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Овариальная супрессия <1>, <2> + тамоксифен или ингибиторы ароматазы 5 лет	У женщин моложе 35 лет, при наличии показаний к проведению адъювантной ХТ (в дополнение к ГТ) и сохранной функции яичников после завершения ХТ
Постменопауза
Тамоксифен 5 лет
Ингибиторы ароматазы 5 лет	При противопоказаниях к приему тамоксифена; при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Ингибиторы ароматазы 7 лет	При противопоказаниях к приему тамоксифена, при наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Тамоксифен 10 лет	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Тамоксифен 5 лет -> ингибиторы ароматазы 2 года	При наличии по крайней мере одного фактора неблагоприятного прогноза <1>
Ингибиторы ароматазы 2 - 3 года, далее - тамоксифен 2 - 3 года	При использовании режимов переключения следует на первом этапе использовать ингибиторы ароматазы

--------------------------------

<1> К факторам неблагоприятного прогноза относятся T3-4, поражение >= 4 подмышечных лимфоузлов, G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия;

<2> Оптимальная продолжительность овариальной супрессии не определена, обычно назначается на срок 2 - 5 лет; необходима в течение всего срока приема ингибиторов ароматазы.

Комментарии: Тамоксифен может использоваться как у больных в менопаузе, так и при сохранной функции яичников. Ингибиторы ароматазы противопоказаны при сохранной функции яичников и могут назначаться только больным, достигшим стойкой менопаузы (см. критерии менопаузы), в том числе с помощью овариальной супрессии. Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) и осложнений со стороны сердечно сосудистой системы по сравнению с тамоксифеном. Ингибиторы ароматазы третьего поколения (летрозол, анастрозол, эксеместан) равно эффективны.

Критериями менопаузы являются:

- билатеральная овариэктомия;

- возраст >= 60 лет;

- возраст < 60 лет:

- в отсутствие химиотерапии, терапии тамоксифеном или торемифеном и ОС: аменорея в течение >= 12 мес. в сочетании с постменопаузальными уровнями ФСГ и эстрадиола;

- в процессе терапии тамоксифеном или торемифеном: постменопаузальные уровни ФСГ и эстрадиола.

При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы, и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола.

Для достижения овариальной супрессии могут быть использованы следующие методы:

- хирургический (билатеральная овариэктомия); вызывает необратимое выключение функции яичников;

- лекарственный (аналоги ГРГ; см. табл. 5):

- вызывает обратимое подавление функции яичников;

- не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников, особенно у женщин молодого возраста; для подтверждения полной овариальной супрессии необходимо определение эстрадиола в сыворотке крови; определение ФСГ в период лечения аналогами ГРГ неинформативно; прием ингибиторов ароматазы следует начинать через 6 - 8 недель после первого введения аналогов ГРГ;

- аналоги ГРГ вводятся ежемесячно;

- лучевой; вызывает необратимое выключение функции яичников.

Оптимальный метод овариальной супрессии не определен. У молодых женщин, не завершивших репродуктивную функцию, следует отдать предпочтение аналогам ГРГ, подавляющим функцию яичников обратимо.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ib).

Таблица 6. Лекарственные препараты, рекомендуемые для адъювантной гормонотерапии рака молочной железы 3.1.7. Остеомодифицирующие препараты в адъювантной терапии