Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение 5. ИНФОРМАЦИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ В 2001 ГОДУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ

Приложение 5

к письму

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 04.06.2001 N 02-18/07-4047

См. данную форму в MS-Word, в MS-Excel.

КонсультантПлюс: примечание.

Постановлением ФСС РФ от 03.07.2001 N 62 утверждены форма Сводного отчета регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации об использовании сумм страховых взносов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, финансирование санаториев - профилакториев и медицинских учреждений страхователей и приложения к нему "Сводная информация регионального отделения Фонда о результатах проведения периодических медицинских осмотров и профилактического санаторного лечения застрахованных в 2001 году за счет средств, направляемых на финансирование мероприятий".

ИНФОРМАЦИЯ

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКИХ

МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО САНАТОРНОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ В 2001 ГОДУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ,

НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ

_______________________________________

наименование страхователя

┌───┬─────────┬─────────┬────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐

│ N │Число │Число │ Из них: │Число за- │Число за- │

│п/п│застра- │застра- ├─────────┬────────┬─────────────────┤страхован- │страхован-│

│ │хованных,│хованных,│нуждаются│направ- │ из них: │ных, нужда-│ных, про- │

│ │подлежа- │прошед- │в диспан-│лены в ├────────┬────────┤ющихся в │шедших │

│ │щих мед- │ших мед- │серном │центр │впервые │в том │профилак- │профилак- │

│ │осмотру │осмотр в │наблюде- │профпа- │установ-│числе │тическом │тическое │

│ │ │2001 году│нии, в │тологии │лен ди- │с вы- │санаторном │санатор- │

│ │ │ │т.ч. оз- │для ус- │агноз │ражен- │лечении │ное лече- │

│ │ │ │доровле- │тановле-│профес- │ной │ │ние │

│ │ │ │нии │ния ди- │сиональ-│профес- │ │ │

│ │ │ │ │агноза │ного за-│сиональ-│ │ │

│ │ │ │ │профес- │болева- │ной па- │ │ │

│ │ │ │ │сиональ-│ния │тологией│ │ │

│ │ │ │ │ного за-│ │ │ │ │

│ │ │ │ │болева- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ния │ │ │ │ │

├───┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘

Руководитель (должность)

_________________________

Наименование страхователя

Подпись Ф.И.О.

____________________________

"___" _________________ 2001 год

М.П.