3. Лечение

- При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющем выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции [1].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: определение полной и оптимальной циторедукции см. в разделе "Термины и определения"

- В случае наличия стадии I - II при ревизии брюшной полости рекомендуется выполнение процедур хирургического стадирования [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: для хирургического стадирования рака яичников выполняют следующие манипуляции:

- Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику;

- Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным морфологическим исследованием;

- Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза);

- Все отделы брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают, все подозрительные участки подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена.

Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен;

- Даже если проведенный осмотр не подтвердил наличие метастазов, выполняют биопсию брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы;

- Тотальная лимфаденэктомия целесообразна при I - II стадиях, полной циторедукции, а также при оптимальной циторедукции при наличии увеличенных лимфоузлов. Подлежат удалению внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов;

- Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при распространенном раке яичника, возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки при раннем раке яичника;

- Удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение.

Тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможна у молодых пациенток раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение и доказано отсутствие наследственного рака яичников. При эндометриоидном гистотипе в этих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.

- При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии [14].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: к пациенткам, которым показана предоперационная химиотерапия, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции.

Эти пациентки нуждаются в выполнении промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2 - 3 курсов индукционной химиотерапии). После операции пациенткам проводится дополнительно 3 - 4 курса химиотерапии по той же схеме.

- Рекомендуется отказаться от проведения адъювантной химиотерапии при соблюдении следующих условий:

1. Ia - Ib стадия;

2. Карцинома низкой степени злокачественности (G1);

3. Несветлоклеточный гистологический тип;

4. Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования [15 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Пациенткам с IA, IB стадиями с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом, а также тем, кому не выполнены процедуры хирургического стадирования, рекомендуется провести 4 - 6 курсов адъювантной платиносодержащей химиотерапии (таблица 2) [15 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: в случае невыполнения процедур стадирования во время первой операции альтернативой адъювантной химиотерапии является выполнение повторной операции с целью стадирования.

В таблице 2 представлены режимы адъювантной/первой линии химиотерапии.