При аллергии на пенициллины и цефалоспорины

--------------------------------

<*> При отсутствии факторов риска резистентности, стартовая терапия.

<**> При наличии факторов риска наличия резистентных штаммов гемофильной палочки и моракселлы, при неэффективности стартовой терапии амоксициллином.

<***> В случае выделения, высокой вероятности или высокой региональной распространенности пенициллин-резистентных штаммов пневмококка.

<****> В случае необходимости парентерального введения (низкая комплаентность, нарушение энтеральной абсорбции, тяжелое состояние).

<*****> В случае выделения или высокой вероятности этиологической роли гемофильной палочки или моракселлы (ограниченная активность в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококка).

<******> Отмечается рост резистентности всех основных возбудителей ОСО к макролидам.

Существует условная схема, используя которую, по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1).

- S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.

- Пенициллинорезистентный S. pneumoniae, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко-тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.

- Менее вероятно присутствие S. pneumoniae, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина.

- H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.

- H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад.

- Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

Рис. 1 - Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками [21].

- Рекомендована стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО, (впервые возникшем) - 7 - 10 дней [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме - не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

- неадекватная дозировка антибиотика;

- недостаточная всасываемость;

- плохая комплаентность;

- низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

- Не рекомендованы для лечения ОСО тетрациклин**, линкомицин**, гентамицин** и ко-тримоксазол** [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона у ко-тримоксазола** и ототоксичность у гентамицина**).

- Рекомендовано в постперфоративной стадии ОСО продолжить проведение системной антибактериальной терапии [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего остита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Осмотически активные ушные капли, содержащие аминогликозидные анитиботики не должны применяться из-за возможного ототоксического эффекта.

- Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе группы рифамицина, фторхинолонов и ацетилцистеина + тиамфинекола [6, 12, 13, 14, 16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности IV)

- Рекомендовано на репаративной стадии ОСО проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы [5, 6, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности IV)

Комментарии: Врачу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое, особенно у детей с рецидивирующим средним отитом. Восстановление аэрации полостей среднего уха должно быть подтверждено проведением объективных методов исследования (тимпанометрия).