Таблица 6 - Средние дозы иАПФ для детей с ХСН

...* - Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет.

- Рекомендовано назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) при СН, когда иАПФ плохо переносятся (кашель), либо в дополнение к ним, или если симптоматика СН сохраняется на фоне оптимальных возрастных доз иАПФ, диуретиков и (за исключением тех случаев, когда пациенту назначен антагонист альдостерона) [1, 2, 3].

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств A)

Комментарий: назначать БРА II необходимо по тем же принципам, что и иАПФ, то есть в условиях стационара с титрованием дозы на протяжении 2 - 4 недель и мониторированием функции почек и содержания электролитов сыворотки крови.

Лозартан ж,вк (C09CA01, Losartanum) (Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет) следует назначать детям 6 - 16 лет (масса тела 20 - 50 кг) внутрь, первоначально 25 мг в сутки однократно, максимальная доза 50 мг в сутки однократно достигается через несколько недель. Детям с массой тела 50 кг и выше первоначально 50 мг в сутки однократно, максимальная доза 100 мг в сутки однократно, достигается через несколько недель. Регулировать дозу препарата необходимо с учетом реакции артериального давления (АД).

Возможные побочные эффекты препарата те же, что и у иАПФ (исключение - отсутствует кашель).

- Рекомендовано назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) всем пациентам с тяжелой СН (ФВ ЛЖ <= 35%) [1, 2, 3].

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств A)

Комментарий: назначать АМКР следует в небольших дозах, при условии отсутствия гиперкалиемии и значительной почечной дисфункции. Если пациент находится в стационаре, инициировать терапию необходимо еще до его выписки из больницы. Необходимо мониторирование содержания креатинина и калия в сыворотке крови при любом изменении в лечении или клиническом состоянии пациента.

Возможные побочные эффекты АМКР:

- гиперкалиемия - повышение уровня калия в крови > 5,5 ммоль/л. Необходимо сократить дозу спиронолактона вдвое с постоянным контролем биохимических показателей крови. При гиперкалиемии >= 6,0 ммоль/л необходимо отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние

- ухудшение функции почек - повышение креатинина в крови > 220 мкмоль/л. Необходимо сократить дозу спиронолактона вдвое с постоянным контролем биохимических показателей крови. При повышении уровня креатинина крови > 310 мкмоль/л необходимо отменить антагонисты альдостерона, осуществлять постоянный контроль электролитов крови и лечить данное состояние.

- Спиронолактон ж,вк (C03DA01, Spironolactone) рекомендовано назначать подросткам со стартовой дозы 25 мг один раз в день. Максимальная доза 50 мг в сутки однократно.

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C)

- Не рекомендовано назначать АМКР при:

- калии плазмы крови > 5,5 ммоль/л

- креатинине крови > 220 мкмоль/л

- гипонатриемии вследствие приема диуретиков

- одновременном назначении иАПФ и БРА.

- Рекомендовано назначение в комбинации с иАПФ всем пациентам с ХСН [1, 2, 3].

(Сила рекомендаций I, уровень достоверности доказательств A)

Комментарий: Механизмы влияния при ХСН включают: урежение сердечной деятельности; улучшение синхронизации сократимости миокарда; профилактику токсического действия катехоламинов на кардиомиоцит; антиаритмическое действие; улучшение энергосбережения миокарда. При этом уменьшается перегрузка кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастолическая функция сердца. Благодаря отрицательному хронотропному и инотропному действиям БАБ снижается потребность миокарда в кислороде.

Применение ассоциируется с уменьшением клинической симптоматики и с лучшей выживаемостью больных с ХСН.

- Рекомендовано для лечения ХСН в качестве основного препарата из группы назначать карведилол ж,вк (C07AG02, Carvedilolum)

Комментарии: применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет

В первые дни лечения и в процессе титрования доз могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия, усугубление сердечной недостаточности, что требует своевременного их устранения.

Условия применения при ХСН:

- на фоне постоянных доз ранее назначенной терапии (иАПФ + диуретики, возможно + дигоксин);

- при стабильном состоянии (без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений).

- Тактика титрования доз при СН у детей:

- контроль величины диуреза, динамики массы тела больного, уровня АД и ЧСС, фракции выброса левого желудочка по данным Эхо-КГ в первые 2 недели лечения;

- при нарастании симптомов СН увеличить дозу диуретиков и/или временно снизить дозу ;

- при развитии гипотонии включение в комплекс терапии стероидов;

- при возникновении брадикардии уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений;

- по достижении стабильного состояния больного продолжить титрование доз до целевых терапевтических.

Для детей 0 - 14 лет начальная доза карведилола составляет 0,03 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная доза 0,3 мг/кг/сут.);

Дети 15 - 18 лет: начальная доза карведилола 1,5 мг/сут в 2 приема (максимальная доза 18,75 - 25 мг/сут).

Дозу карведилола увеличивают, прибавляя начальную, каждые 3 - 4 дня до достижения оптимальной суточной дозы. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

- Не рекомендовано применение атенолола ж,вк и метопролола ж,вк для лечения пациентов с ХСН.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств A)

Комментарий: данные препараты противопоказаны большинству пациентов при ХСН. При этом возможно их применение при ХСН на фоне гипертрофической кардиомиопатии. Применение препаратов у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет. [6].

- Рекомендовано назначение диуретиков детям с ХСН [1, 2, 3].

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств A)

Комментарий: наряду со снижением пред- и постнагрузки уменьшение количества внеклеточной жидкости приводит к улучшению функционального состояния внутренних органов, устранению периферических отеков. Дозы диуретиков определяются индивидуально с учетом возраста ребенка, стадии НК, выраженности отечного синдрома, эффекта от ранее применявшихся доз и др.

Принципы назначения диуретиков:

- терапию начинают с низкой эффективной дозировки, которая постепенно увеличивается до исчезновения симптомов;

- при исчезновении симптомов застоя жидкости и достижении стабильной массы тела дозировка мочегонных средств можно считать адекватной в отсутствии признаков нарушения функции почек и дегидратации;

- целью диуретической терапии является достижение стабильного "сухого веса" пациента с помощью минимальной дозировки диуретика.

- Не рекомендовано назначать у пациентов с НК I стадии диуретики, подавляющие реабсорбцию натрия в нефроне.

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C)

- При НК IIА стадии, когда у пациентов имеется небольшая задержка жидкости и нет отека легких, рекомендовано назначать тиазидные диуретики.

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Гидрохлоротиазид ж,вк (C03AA03) может применяется при НК IIА изолировано или в сочетании со спиронолактоном (C03DA01). Начинают с дозы 1 мг/кг/сут, максимальная доза 2,5 мг/кг/сут, поддерживающая доза составляет 12,5 мг в сутки однократно для детей школьного возраста. Эффект наступает через 1 - 2 часа и продолжается 6 - 12 часов.

Наиболее часто в детской практике применяется комбинированный калийсберегающий мочегонный препарат гидрохлоротиазид + триамтерен ж,вк (C03AE). Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет. В 1 таблетке содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Препарат назначается для детей до 6 лет из расчета 1/2 таблетки 2 раза в день, старше 10 лет 1 таблетка 2 раза в день.

- Пациентам с низким артериальным давлением и склонностью к коллаптоидным реакциям тиазидные диуретики назначать не рекомендовано, поскольку они дают наиболее выраженный гипотензивный эффект.

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C)

- Тиазиды неэффективны при сниженной функции почек. У таких пациентов, а также в случаях более выраженной задержки жидкости рекомендовано применение петлевых диуретиков (фуросемид ж,вк - код АТХ C03CA01).

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии:

Фуросемид ж,вк вызывает быстрый мощный, но непродолжительный диуретический эффект, назначается из расчета 1 - 3 мг/кг/сут. Действие препарата начинается через час и продолжается 4 - 6 часов. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 10 - 15 минут и продолжается от двух до трех часов. При сопутствующей почечной недостаточности доза фуросемида увеличивается до 5 мг/кг/сут. Препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Торасемид (Код АТХ: C03CA04) Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет. Петлевой диуретик, обладающий антиальдостероновой активностью (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев) и антифибротическим действием (приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза, способен нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена). Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками иАПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев [7, 8, 9]. Применение торасемида у детей с сердечной недостаточностью эффективно и безопасно [8]. Эффективно сочетание с конкурентными антагонистами альдостерона (спиронолактон ж,вк (С03DA01), которые могут быть назначены и изолированно.

- Рекомендовано назначение мощных диуретикам (фуросемид, этакриновая кислота) при комплексном лечения пациентов с НК IIБ и III стадий при наличии отечного синдрома.

Комментарии: При выраженной задержке жидкости, внутривенное введение фуросемида уменьшает одышку и снижает преднагрузку ранее, чем этого можно ожидать по времени от начала диуреза. Гипокалиемия возможна, но менее вероятна при применении коротко действующих петлевых диуретиков, чем тиазидов. Следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить развития артериальной гипотонии.

- Для лечения рефрактерных отеков рекомендовано комбинирование тиазидов и петлевых диуретиков. При этом имеет место синергизм по влиянию на экскрецию воды и солей, что уменьшит симптомы у пациентов с СН, резистентной к диуретикам.

- Калийсберегающие диуретики относятся к препаратам второй линии, их назначение рекомендовано в дополнение к препаратам первой линии (петлевые либо тиазидные диуретики).

- Рекомендовано назначение ацетазоламида ж,вк (S01EC01,) (0,5 - 1 мг/кг/сут) на 3 - 4 дня каждые 2 - 4 недели при назначении петлевых диуретиков или комбинации двух или более препаратов

Комментарии: назначение петлевых диуретиков или комбинации двух или более препаратов может вызывать метаболический алкалоз. При этом эффективность тиазидных и петлевых диуретиков падает, а ингибиторов карбоангидразы увеличивается. Поэтому назначение ацетазоламида окажется полезным, как за счет непосредственного диуретического эффекта, так и за счет изменения pH в кислую сторону, что позволит восстановить эффективность петлевых и тиазидных диуретиков.

- Во время терапии диуретиками рекомендовано мониторировать уровни калия, натрия, креатинина в крови. Доза диуретика должна постепенно титроваться до достижения оптимальной.

(Сила рекомендации I; уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: в табл. 7 представлены возможные нарушения при применении петлевых диуретиков.