3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I - II)

- Рекомендуется выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи [90 - 92, 94, 96, 98, 102, 105 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы [90 - 92, 94, 96, 98, 102, 105 - 107]:

- 0,5 см для меланомы in situ;

- 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу <= 2 мм;

- 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины [100, 108 - 111].

- Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4 - 8 недели (см. также раздел 2.5. "Биопсия") [90 - 92, 94, 96, 98, 102, 105 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

- Если эксцизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, отступы от видимых краев опухоли не рекомендуется расширять более чем на 3 см, так как без точных знаний микростадии это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики) [90 - 92, 94, 96, 98, 102, 105 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

- Если после иссечения первичной опухоли в краях резекции обнаруживаются опухолевые клетки при инвазивной или десмопластической меланоме, а ререзекция не представляется возможной, рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на зону первичной опухоли (послеоперационный рубец). Проведение дистанционной лучевой терапии возможно различными режимами: 60 - 66 Гр за 30 - 33 фракции за 6 - 7 недель; 48 Гр за 20 фракций за 4 недели) [112 - 115].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- В случае невозможности выполнения хирургического иссечения первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение локальной лучевой терапии в следующих режимах: 64 - 70 Гр за 32 - 35 фракций за 6 - 7 недель, 50 - 57,5 Гр за 20 - 23 фракции за 4 - 5 недель [116].

- Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение предоперационной лучевой терапии как на регионарные лимфатические узлы, так и на область первичной опухоли [117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Рекомендуется выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) при толщине первичной опухоли > 0,8 мм по Бреслоу [104, 119 - 126].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

Комментарий: Биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

- Вопрос о выполнении лимфодиссекции в случае обнаружения микрометастазов в сторожевом лимфатическом узле следует тщательно обсудить с пациентом, взвесив потенциальные риски такой операции и ожидаемую пользу с учетом данных исследования MSLT-II [127]. Альтернативой выполнения безотлагательной лимфодиссекции может стать тщательное наблюдение за регионарным лимфоколлектором при помощи экспертного ультразвукового исследования [127].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Особое внимание рекомендуется уделить морфологическому исследованию удаленного сторожевого лимфатического узла (узлов) при БСЛУ: настоятельно рекомендуется выполнить как можно больше срезов, а также помимо окраски гематоксилином и эозином использовать иммуногистохимическое окрашивание на меланома-специфические маркеры (Melan A, Тирозиназа, S100, HMB45 или SOX-10). Иммуногистохимическое окрашивание рекомендуется рутинно выполнять в том числе и при отсутствии признаков метастатического поражения по данным окрашивания гематоксилином и эозином [128 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

- В отсутствие возможности выполнения БСЛУ рекомендуется максимально тщательно исследовать регионарные лимфоузлы, используя УЗИ для навигации на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием [132 - 136].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).