2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ с целью определения тяжести нейтропении [2, 4, 8, 61, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

1. В каждом анализе рассчитывать АКН.

АКН рассчитывается по следующей формуле:

АКН = (палочкоядерные нейтрофилы (%) + сегментоядерные нейтрофилы (%)) x общее число лейкоцитов / 100.

2. Если нейтропения выявлена на фоне инфекционного заболевания, повторить клинический анализ крови дважды, через 1 и 2 недели после выздоровления от инфекции.

3. При подозрении на циклическую нейтропению анализ крови берется 3 раза в неделю в течение 6 недель!!!

4. Пациенты с мутациями в генах SBDS, WAS могут иметь в начале жизни нормальное абсолютное количество нейтрофилов, которое снижается через некоторое время.

- Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить биохимический анализ крови с обязательным исследованием общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, АлаТ, АсаТ, ЛДГ, ЩФ, глюкозы, амилаза, липаза, холестерин [8, 61, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется пациентам с ВН при наличии признаков острой или хронической инфекции, проведение посевов на флору с определением антибиотикочувствительности из очагов инфекции (включая посев крови, мочи, бронхо-альвеолярного лаважа при соответствующей симптоматике) с целью оценки тяжести состояния и подбора адекватной терапии [2, 8, 61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется пациентам с ВН при подозрении на болезни обмена, а также синдром Швахмана-Даймонда, исследование копрологии, панкреатической эластазы кала с целью верификации диагноза [4, 8, 62, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам с ВН исследование сывороточных иммуноглобулинов крови (IgG, IgA, IgM), иммунофенотипирование лимфоцитов, с целью исключения вариантов врожденной нейтропении в составе синдромов иммунодефицитов [4, 8, 61, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: обследование рекомендовано для исключения нейтропении в составе других ПИДС, а также для проведения дифференциальной диагностики врожденной нейтропении (например, для пациентов с мутацией в гене ELANE характерна гипергаммаглобулинемия, для пациентов с WHIM синдромом и др. характерна гипогаммаглобулинемия).

- Рекомендуется всем пациентам с ВН проведение костномозговой пункции (КМП), с целью оценки морфологического состава костного мозга - при постановке диагноза, и далее 1 раз в год, при необходимости чаще (дебют МДС/ОМЛ) [4, 8, 61, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Костный мозг аспирируется из 2 - 3 анатомических точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Стернальная пункция вследствие высокого риска повреждения органов грудной клетки, в частности сердца с последующей его тампонадой, у детей ЗАПРЕЩЕНА! У детей в возрасте до года возможно использование для пункции бугристости большеберцовой кости.

При циклической нейтропении пункцию костного мозга проводить во время нейтропенической фазы!!!

- Рекомендуется всем пациентам с ВН проведение цитогенетического исследования (ЦГ) костного мозга, с целью исключения хромосомных перестроек, в том числе и предрасполагающих к развитию МДС - при постановке диагноза, и далее 1 раз в год [4, 8, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа всем пациентам с подозрением на врожденную нейтропению (в зависимости от клинической и лабораторной симптоматики), по Сэнгеру в генах ELANE, WAS, SBDS, при отрицательном результате рекомендовано проведение секвенирование нового поколения (NGS) - таргетная панель или полноэкзомное секвенирование [4, 8, 61, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Фактор наследственности может помочь в установлении диагноза. Например, аутосомно-доминантная мутация в гене ELANE является наиболее часто встречающейся в случае циклической нейтропении и тяжелой врожденной нейтропении. Если ребенок болен и у кого-то из членов семьи уже имеется диагноз ТВН, ассоциированной с мутациями гена ELANE, следует предполагать наличие мутаций в гене ELANE, и их можно выявить в первые месяцы жизни. Напротив, у пациентов с заболеваниями, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу, например, ВН вследствие мутаций в генах HAX1, G6PC3, JAGN1, или SBDS, среди прочих, обычно диагноз ВН обнаруживается среди членов семьи впервые. ВН, ассоциированная с мутациями в гене TAZ36 (синдром Барта) или в гене WAS наследуются X-сцеплено. Стандартный подход для детей с тяжелой нейтропенией и "обрывом созревания" в костном мозге, является исследование в гене ELANE, поскольку данные мутации встречаются наиболее часто. Клинические данные, указывающие на синдромальную картину у данного пациента, могут помочь определить, какой именно ген стоит проверить в первую очередь. Например, у новорожденного с нейтропенией также проявляются желудочно-кишечные симптомы - нарушение роста и плохая прибавка в весе (синдром Швахмана-Даймонда), следует провести секвенирование гена SBDS. Подобно этому, у мальчика с нейтропенией, недостаточностью дыхания и симптомами сердечной недостаточности (которые являются признаками синдрома Барта) в первую очередь нужно провести секвенирование гена TAZ или у пациента с тяжелой нейтропенией и аномалиями развития мочеполовой системы или сердца надо провести секвенирование гена G6PC (см. Таблицу Г1).

- Рекомендуется выявление соматических мутаций, у пациентов с ТВН, в генах CSF3R, RUNX1, в связи с возможным риском перехода в МДС/ОМЛ [4, 8, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)