2.4.7 Эндомиокардиальная биопсия

"Золотым стандартом" диагностики миокардита является ЭМБ [91], которая позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить этиологию и тип воспаления (например, гигантоклеточный и эозинофильный миокардит, саркоидоз), которые во многом определяют подходы к лечению и прогноз.

В связи с тем, что клиническая картина заболевания у пациентов может значительно различаться, еще в 2007 г Американской Ассоциацией Сердца, Американской Коллегией Кардиологов и Европейским Обществом Кардиологов были выработаны рекомендации проведения ЭМБ в зависимости от так называемого "клинического сценария" [91]. В 2013 году рабочая группа по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов расширила показания к проведению ЭМБ, включив в них всех пациентов, у которых на основании выработанных критериев (таблица 6) клинически подозревается миокардит [5].

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью менее 2 недель с нормальным или дилатированным ЛЖ и нарушением гемодинамики [91].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью от 2 недель до 3 месяцев с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, AB-блокадами 2 - 3 степеней или отсутствием ответа на стандартное лечение в течение 1 - 2 недель [91].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: ЭМБ в этих случаях может выявить такие тяжелые виды миокардитов, как гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный, что является важным для определения дальнейшей тактики лечения.

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью более 3 месяцев с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, AB-блокадами 2 - 3 степеней или отсутствием ответа на стандартное лечение в течение 1 - 2 недель [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН, ассоциированная с ДКМП любой длительности, с наличием аллергической реакции и/или эозинофиллией [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН с подозрением на антрациклиновую кардиомиопатию [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН с рестриктивной кардиомиопатий неясного генеза [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- ЭМБ рекомендуется проводить при кардиомиопатии неизвестного генеза у детей [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН длительностью более 2 недель с дилатацией ЛЖ без новых желудочковых аритмий, AB-блокад 2 - 3 степеней и хорошим ответом на стандартное лечение в течение 1 - 2 недель [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- ЭМБ рекомендуется проводить при СН, связанной с изменениями сердца по типу гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) неясного генеза, для исключения инфильтративных заболеваний миокарда [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- ЭМБ рекомендуется проводить при подозрении на аритмогенную дисплазию ПЖ [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- ЭМБ рекомендуется проводить при желудочковой аритмии неизвестного генеза [91].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- ЭМБ рекомендуется проводить при всех других клинических ситуациях, которые в соответствии с критериями, изложенными в таблице 6, позволяют заподозрить миокардит.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Широкое использование ЭМБ у таких пациентов не рекомендуется, так как в настоящее время отсутствуют убедительные данные о влиянии у них специфической терапии на течение и исход миокардита и риск процедуры превышает возможную пользу. Однако в сложной клинической ситуации возможно проведение ЭМБ.

- Выполнение повторной ЭМБ рекомендуется при необходимости контролировать ответ на этиотропную терапию или при подозрении на лабораторную ошибку у пациента с прогрессирующей сердечной недостаточностью неизвестной этиологии.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Информативность ЭМБ зависит от соблюдения рекомендаций по забору образцов тканей и их исследовании.

При ЭМБ рекомендуется проводить забор не менее трех образцов тканей сердца размером не менее 1 - 2 мм каждый.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Основным ограничением применения эндомиокардиальной биопсии остается низкая чувствительность, обусловленная локальностью изменений. В этой связи размер и количество взятых эндомиокардиальных биоптатов играет решающее значение. Чувствительность составляет 50% при исследовании 4 - 5 образцов и доходит до 79% при взятии 17 биоптатов [95]. Следует учитывать, что при проведении ЭМБ в 6% случаев могут возникать осложнения, из них в 0,1% - 0,5% случаев такие серьезные как перфорация и тампонада сердца [96, 97].