3.2.1 Иммуносупрессивная терапия

Эффективность применения иммуносупрессивной терапии оценивали в ходе выполнения нескольких относительно крупных и большого числа небольших исследований [56, 125, 126]. Результаты этих работ противоречивы и не стали основанием для применения иммуносупрессии в качестве стандартной терапии при лечении больных воспалительной кардиомиопатией.

Обоснованность результатов большинства выполненных на сегодняшний день исследований, по мнению экспертов, ограничена, в первую очередь, в связи с тем, что в них не применялись иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы биологического анализа биоптатов. Кроме того, в некоторых исследованиях не было контрольной группы или включались пациенты в ранние сроки миокардита, когда высока вероятность полного выздоровления даже без лечения [127].

Исследование TIMIC (Immunosuppressive Therapy in Patients With Virus Negative Inflammatory Cardiomyopathy) [126] было первым рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, в ходе выполнения которого у использовались гистологические и иммуногистохимические критерии воспаления. Для исключения вирусной инфекции все образцы ткани сердца изучались с помощью ПЦР. Результаты исследования TIMIC показали высокую эффективность применения сочетанной иммуносупрессивной терапии преднизолоном** и азатиоприном** у больных с вируснегативной воспалительной кардиомиопатией. Однако для подтверждения результатов требуется проведение многоцентрового исследования.

Отдельную группу составляют пациенты с доказанными аутоиммуными формами миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильные и токсические миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями. Назначение таким пациентам иммуносупрессивной терапии (кортикостероиды в виде монотерапи или в сочетании с азатиоприоном или циклоспорином) выглядит более обоснованным [50, 128].

- Иммуносупрессивную терапию рекомендуется начинать только после исключения активной инфекции в миокарде с использованием ЭМБ и ПЦР-диагностики [5].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Иммуносупрессивная терапия рекомендуется при доказанных аутоиммунных (инфекций-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии [5, 50, 128].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Рекомендации основаны на опыте лечения экстракардиальных аутоиммунных заболеваний. Терапия включает кортикостероиды либо в виде монотерапии (при саркоидозе, эозинофильном и токсическом миокардите), либо в сочетании с иммуносупрессорами (азатиоприн**, циклоспорин**) при других миокардитах. Схема лечения гигантоклеточного миокардита остается дискутабельной. Во многом она схожа с иммуносупрессивной терапией в ранние сроки после трансплантации сердца. Имеющиеся данные свидетельствуют, что использование двойной (метилпреднизолон** и циклоспорин**) или тройной комбинации иммуносупрессивных препаратов различных групп (метилпреднизолон**, циклоспорин** и азатиоприн**) приводит к увеличению продолжительности жизни больных гигантоклеточным миокардитом [128, 129]. Возможно использование и других цитостатиков (микофенолата мофетил**) и ингибиторов кальциневрина (такролимус**). Обсуждается целесообразность использование антилимфоцитарных моно- и поликлональные антитела (антитимоцитарный иммуноглобулин** и другие). Доза метилпреднизолона** в среднем составляет 1 мг/кг/сутки (в первые несколько суток при тяжелом состоянии пациента возможно введение до 1000 мг/сутки), с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5 - 10 мг через несколько месяцев терапии, азатиоприна** - 2 мг/кг/сутки, доза циклоспорина** определяется по его концентрации в крови. Длительность терапии не определена, но составляет не менее 1 года. Прекращение применения иммуносупрессантов может приводить к развитию рецидива гигантоклеточного миокардита, а в некоторых случаях к развитию смертельного исхода. Несмотря на активную иммуносупрессивную терапию, смертность и частота направления на трансплантацию больных гигантоклеточным миокардитом остаются достаточно высокими.

- Назначение кортикостероидов рекомендуется больным саркоидозом сердца и дисфункцией желудочков и/или аритмией, а также при некоторых формах инфекционно-негативных эозинофильного и токсического (лекарственного) миокардитов в сочетании с СН и/или аритмией [5, 50].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: При саркоидозе сердца раннее применение иммуносупрессивной терапии, включающей высокие дозы кортикостероидов, сопровождается улучшением функции сердца. Имеется большая вариабельность данных с диапазоном 5-летней выживаемости от 60 до 90%. При саркоидозе сердца стартовая доза преднизолона, как правило, составляет 30 мг/сутки, в последующем - от 5 до 10 мг/сутки [50]. Дозы кортикостероидов в других ситуациях не определены. Описан случай успешного применения метилпреднизолона** у пациента с тяжелым эозинофильным миокардитом и кардиогенным шоком. Стартовая доза составила 1000 мг/сутки внутривенно в течение 3 дней с переходом на 50 мг/сутки [130].

- Пациентам с инфекционно-негативным лимфоцитарным миокардитом, рефрактерным к стандартной терапии, рекомендуется назначение иммуносупрессивной терапии при отсутствии у пациента противопоказаний к ней [5].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Общепринятая схема иммуносупрессивной терапии при лимфоцитарном миокардите отсутствует. В исследовании TIMIC использовалась комбинация преднизолона** в дозе 1 мг/кг/сутки в течении 4 недель и 0,33 мг/кг/сутки в течение последующих 5 месяцев и азатиоприна** в дозе 2 мг/кг/сутки [126]. Двойная терапия требует еженедельного в течение 1 месяца контроля за количеством лейкоцитов и печеночными ферментами. Снижение количества лейкоцитов до уровня менее 3000 кл/мл или лимфоцитов менее 1000 кл/мл служит показанием для отмены терапии.

- Для определения интенсивности и длительности иммуносупрессивной терапии рекомендуется проведение повторной ЭМБ [5].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).