Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), контактная литотрипсия с литоэкстрацией, чрескожная нефролитотрипсия.

- Рекомендуется решение об активном лечении по поводу конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принимать на основании состава конкремента, его размера и симптоматики [1, 6, 7, 12, 18, 19, 21, 22, 24].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: Конкременты почек могут существовать бессимптомно, тогда как конкременты мочеточника в большинстве случаев приводят к острой боли по типу почечной колики.

- Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:

- конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения;

- постоянной боль, несмотря на адекватное обезболивание;

- стойкой обструкция;

- нарушению функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка).

- Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при:

- росте конкремента;

- конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования;

- обструкции, вызванная конкрементами;

- инфекции;

- конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией);

- конкрементах размером > 15 мм;

- конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;

- конкрементах, существующих > 2 - 3 лет.

Комментарии: При выборе метода лечения следует учитывать предполагаемый состав конкремента.

- Рекомендовано проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в случае камней почки до 2,0 см невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu.

Комментарии: современные литотриптеры имеют меньший размер и зачастую встроены в урорентгенологический стол. Они позволяют выполнять не только ДЛТ, но и другие связанные с ней диагностические и вспомогательные процедуры.

Эффективность ДЛТ зависит от литотриптора и следующих факторов:

- размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и структура (плотность) конкремента

- особенности телосложения пациента

- особенности проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ)

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДЛТ.

Частота ударной волны

При снижении частоты ударной волны со 120 до 60 - 90 ударных волн в 1 мин достигается более высокая частота полного избавления от конкрементов.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДЛТ.

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера и мощности ударной волны. Повреждение тканей увеличивается по мере увеличения частоты ударной волны и с целью предотвращения повреждения почек следует в начале ДЛТ использовать импульс низкой мощности с дальнейшим постепенным повышением, благодаря чему достигается вазоконстрикция.

- Не рекомендовано проведение ДЛТ при:

- геморрагический диатез

- нелеченая инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

- серьезные деформации опорно-двигательного аппарата и тяжелая степень ожирения, которые не позволяют точно навести ударную волну на конкремент

- аневризма артерии, расположенная вблизи от конкремента, на который направлена ударная волна

- анатомическая обструкция мочевыводящих путей дистальнее конкремента

- Рекомендуется для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливать на головку литотриптора непосредственно из флакона, а не наносить гель рукой [7, 13].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B)

Комментарий: большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99% ударных волн, снижается эффективность дробления.

- Во время процедуры ДЛТ рекомендуется обязательно использовать методы визуализации для определения локализации конкремента [6, 7, 12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- Рекомендуется обязательно обеспечить адекватное обезболивание во время процедуры, с целью ограничения движения пациента и увеличения дыхательной экскурсии [6, 7].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- Рекомендуется проводить пациентам с внутренним стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) [7, 19, 21, 27].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование перед ДЛТ, так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов [6, 7, 21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B)

Комментарий: В ряде случаев стентирование не обеспечивает эффективный отток гнойных и слизистых выделений, что приводит к увеличению риска развития обструктивного пиелонефрита. Если, несмотря на правильно установленный стент, высокая температура держится в течение нескольких дней, необходимо выполнить чрескожную нефростомию (ЧН), даже если при УЗИ не выявляется расширение собирательной системы почки.

- При локализации конкрементов в нижней чашечке рекомендуется выполнение ЧНЛ, даже если размер конкремента превышает 1,5 см [7, 12, 19, 21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

Комментарий: При местонахождении камня в нижних чашечках после ДЛТ частота полного избавления от конкрементов ниже, чем при других локализациях. Это обусловлено тем, что фрагменты часто остаются в чашечке и приводят к повторному камнеобразованию.

Лечение пациентов с МКБ с помощью ДЛТ может оказаться неэффективным при наличии следующих факторов:

- острый угол между шейкой чашечки и лоханкой

- длинная чашечка

- узкая шейка чашечки

"Каменная дорожка"

"Каменная дорожка" может не вызывать симптомов, а может сопровождаться болью в боку, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо раздражением мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, высоком риске почечной недостаточности [7, 21].

- Если "каменная дорожка" не вызывает симптомов, рекомендуется начинать лечение консервативными методами - литокинетическая терапия значительно облегчает отхождение конкрементов и уменьшает необходимость в эндоскопической операции [8, 17]. Если самостоятельное отхождение "каменной дорожки" маловероятно, рекомендованы другие виды лечения [7, 21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий:

- ДЛТ назначается как при наличии симптомов, так и без них, если отсутствует инфекция мочевых путей (ИМП) и присутствуют крупные фрагменты конкрементов.

- Уретероскопия в лечении "каменной дорожки" не уступает по эффективности ДЛТ.

- ЧНЛ показана в тех случаях, когда обструкция мочеточника сопровождается клиническими проявлениями при наличии ИМП или без нее.

- Рекомендуется проведение контактной литотрипсии

- Методов контактного дробления конкрементов существует несколько.

- При проведении чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), рекомендуется использовать ультразвуковые или пневматические литотриптеры [7, 12, 21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении электрогидравлической контактной литотрипсии [7].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: эта методика очень эффективна; однако из-за возможного повреждения окружающих тканей, возможно ее применение только в особых случаях, например, при твердых цистиновых конкрементах.

- При проведении контактной литотрипсии с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, баллистические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер [7, 12, 18, 21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности B)

- Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ) рекомендована при:

- крупных конкрементах почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке более 1 - 1,5 см)

- множественных камнях в почке

- крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см)

- неэффективности дистанционной литотрипсии [7, 12, 18, 21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- ЧНЛ не рекомендована при:

- инфекции мочевых путей

- атипичной интерпозиции кишечника (на пути доступа к конкременту)

- опухоли на предполагаемом пути доступа к конкременту

- потенциально злокачественной опухоли почки

- противопоказаниях к общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови [7, 12, 18, 21]

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- Рекомендовано ЧНЛ использовать в качестве монотерапии, но его можно применять и в качестве дополнительной операции. [7, 12, 18].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности B)

Комментарий: предоперационная визуализация (УЗИ или КТ) позволяет получить информацию об органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком).

- При отсутствии возможностей и наличии противопоказаний к ЧНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос проведения эндоурологической операции

Комментарии: цель эндоурологической операции заключается в проведении уретерореноскопии (УРС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок. Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок.

- Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить [6, 6, 12, 21, 25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- Не рекомендуется рутинное применение стентирования перед УРС [7, 12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A)

Комментарий: тем не менее, предварительное стентирование облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений.

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций.

На практике большинство урологов предпочитают устанавливать стент на 1 - 2 недели после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

- Рекомендуется применять открытые операции в качестве терапии 2-й или 3-й линии и использовать в сложных случаях [7, 12, 18, 21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

Комментарий: Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ЧНЛ) обусловило значительное уменьшение показаний для проведения открытой операции по удалению конкрементов;

- Рекомендовано проведение открытой операции при:

- камне сложной формы;

- неэффективности проведенных ДЛТ и/или ЧНЛ, а также уретероскопической операции;

- анатомических аномалиях почки;

- конкременте в дивертикуле чашечки;

- обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента;

- стриктуре мочеточника;

- тяжелой степени ожирения;

- деформации опорно-двигательного аппарата;

- контрактуре и стойко деформации таза и нижних конечностей;

- сопутствующих заболеваниях;

- сопутствующих открытых операциях;

- нефункционирующем нижнем полюсе (резекция почки);

- нефункционирующей почке (нефрэктомия);

- конкременте в аномально расположенной почке

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

- Рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование в B-режиме и допплерографию [7, 12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: такой подход дает возможность определить бессосудистые участки в почечной паренхиме, расположенные близко к конкременту или расширенным чашечкам. Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множественных небольших радиальных нефротомий, не нарушая функцию почек.

- Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов почек при [7, 12, 18]:

- камне сложной формы;

- неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;

- анатомически аномалиях;

- тяжелой степени ожирения;

- нефрэктомии по поводу нефункционирующей почки.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

- Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов мочеточников при [7, 12, 18]:

- крупных вколоченных конкрементах;

- множественных конкрементах мочеточника;

- необходимости хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

- неэффективности других проведенных неинвазивных или малоинвазивных операций.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

Комментарий: метод сопряжен с меньшими послеоперационными осложнениями, сокращает пребывание в стационаре и сроки выздоровления, улучшает косметический результат и не уступает традиционной хирургии по функциональным результатам.