3.3 Иное лечение

Пероральный или чрескожный хемолиз конкрементов или их фрагментов может быть эффективной терапией (1-я линия - пероральный). Возможно его применение в дополнение к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.

- Рекомендуется перед назначением хемолиза обязательно определить состав конкремента [5, 8, 10, 14].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: Результаты применения хемолиза в качестве терапии 1-й линии проявляются только через несколько недель, поэтому его, как правило, назначают в дополнение к эндоурологическим методам лечения.

- Рекомендуется применение комбинированной терапии с использованием ДЛТ и хемолиза как самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными "инфекционными" конкрементами, полностью или частично заполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛ [10, 11, 16, 25, 26].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: дробление конкремента приводит к увеличению поверхности конкремента, что повышает эффективность хемолиза.

- Рекомендуется при конкрементах из мочевой кислоты применять пероральный хемолиз.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Комментарий: Этот метод лечения эффективен и проводится в сочетании с дренированием мочевыводящих путей. Эффект возможен при высоком уровне комплаенса родителей/родственников/пациента и лечащего врача, а также при полной приверженности выполнению рекомендаций [3, 4, 8, 14, 20]. В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема нитратных смесей или двууглекислого натрия. Уровень pH мочи необходимо отрегулировать до 7,0 - 7.2. Дозу ощелачивающего препарата подбирают индивидуально. Измерять уровень pH мочи с помощью тест-полосок необходимо через равные промежутки времени в течение дня.

Гипероксалурия: ранняя диагностика и правильное ведение пациентов существенно влияют на течение заболевания.

- Рекомендуется рассмотреть назначение витамина B6 (внутрь по 10 мг/кг в сутки) при гипероксалурии так как у большинства пациентов отмечается положительный эффект на фоне его приема [3, 17, 25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

- Рекомендуется длительное назначение цитратов при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Комментарии: наибольшая растворимость оксалата кальция достигается при pH 6,2 - 6,8. Терапевтические дозы цитратов составляют 0,1 - 0,15 г/кг в сутки [8, 17, 20, 29].

- Не рекомендуется ограничивать в диете кальций при гиперкальциурии, так как при его недостатке в кишечнике свободный оксалат абсобируется, увеличивая тем самым риск рецидива уролитиаза [8, 17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

- Не рекомендуется рутинное использование тиазидовых диуретиков при гиперкальциурия, повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушенией [4, 8, 17, 25, 28].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

- Комментарий: в педиатрии применяются редко.

Терапия при кальций-фосфатных камнях эффективна только при полном удалении конкремента.

Струвитные и инфекционные конкременты

- Рекомендовано в терапии инфекционных камней руководствоваться основными направлениями: по возможности полное удаление камней, подкисление мочи и поддержание стерильности с помощью длительной химиопрофилактики [7, 8, 17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Комментарий: Даже небольшие резидуальные фрагменты могут стать очагом колонизации и роста бактерий.

Все пациенты с инфекционными конкрементами относятся к группе высокого риска развития рецидива. Инфекционные конкременты состоят из струвита и/или карбонатапатита, и/или урата аммония. Бактериологический анализ мочи, как правило, показывает присутствие уреазпродуцирующих бактерий.

Наиболее важные виды уреазпродуцирующих бактерий:

- облигатные уреазпродуцирующие бактерии (> 98%): Proteus spp., Providencia rettgeri, Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum;

- факультативные уреазпродуцирующие бактерии: Enterobacter gergoviae. Klebsiella spp., Providencia stuartii, Serratia marcescens, Staphylococcus spp.

Примерно 0 - 5% штаммов Escherichia coli, Enterococcus и Pseudomona saerug. могут вырабатывать уреазу.

- Рекомендовано при цистиновых конкрементах применение основного способа предотвращения кристаллизации цистина: поддержание уровня pH мочи > 7,5, чтобы повысить растворимость цистина, и в обеспечении соответствующего восполнения жидкости - не менее 1,5 л/м2 поверхности тела (табл. 4) [7, 8, 17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Комментарии: все пациенты с цистиновыми конкрементами относятся к группе высокого риска рецидива.