Приложение N 5. Заявление

Штамп

районного, городского или

районного в городе финансового

отдела с указанием номера и

даты подачи заявления в суд

В народный суд _______________________________________________

района ________________________________ области (республики)

о взыскании недоимки _____________________________________________

(наименование платежа)

с гр. ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего _____________________________________________________

(точный адрес недоимщика)

в сумме ___________________ рублей _________________ коп.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр. __________________________, имеющему

__________________________________________________________________

(указать источник облагаемого дохода и его местонахождение или

имущество, подлежащее государственному обязательному страхованию)

______________________________ на основании ______________________

__________________________________________________________________

(Закон, Указ или постановление Правительства)

платежное извещение

Получено ______ 198__г.------------------------- по ______________

(страховое свидетельство) (наименование

________ на сумму _________ руб. ______ коп. с уплатой в следующие

платежа)

сроки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(сроки, а также размеры взносов в абсолютных суммах)

Несмотря на истечение _____________________ срока уплаты

гр. ________________________________________ до настоящего времени

(фамилия, имя и отчество)

не уплатил _____________________ руб. ___________ коп.

В связи с этим ______________________ районный (городской)

финансовый отдел на основании Положения о взыскании не внесенных в

срок налогов и налоговых платежей, утвержденного Указом Президиума

Верховного Совета СССР от 26 января 1981 г., просит народный суд

вынести решение об обращении взыскания на имущество (на заработную

плату, пенсию, стипендию, иной заработок) гр. ____________________

(фамилия, имя и

__________ для погашения недоимки, а также пени в размере _______

отчество)

__________ % за каждый день просрочки.