3.2 Хирургическое лечение

Проблема лечения повреждений нижней челюсти до сих пор остается актуальной из-за сложных биомеханических и анатомических особенностей данной области [23]. В последние годы разработано несколько десятков конкурирующих между собой методов остеосинтеза нижней челюсти [1, 14, 24, 25, 26, 28, 31, 35, 36, 46, 55, 93, 97, 98, 100, 108, 113, 114]. Каждый из них имеет свои особенности, свои собственные, подчас довольно сложные, правила выполнения операций [32, 53, 54].

По сравнению с ортопедическими методами лечения хирургические методы имеют ряд недостатков: повышенная травматичность, сложность в исполнении, нарушение микроциркуляции. В то же время хирургические методы в большей степени отвечают требованиям, предъявляемым современной единой теорией остеосинтеза (анатомическая репозиция костных фрагментов; функционально-стабильная фиксация костных фрагментов; сохранение кровоснабжения костных фрагментов путем использования атравматических методик; ранняя, активная и безболезненная мобилизация), не создают препятствий для гигиены полости рта.

- Рекомендовано широко применять хирургические методы фиксации отломков челюстей, когда ортопедические методы не дают желаемого результата и (или) не могут обеспечить стабильной иммобилизации.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Существует ряд условий, при которых хирургическим методам фиксации костных фрагментов нет альтернативы. Такими условиями являются: перелом челюсти за пределами зубного ряда; перелом в пределах зубного ряда при недостаточном количестве устойчивых зубов на отломках; значительное смещение отломков; патологический перелом, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани; оскольчатые переломы тела и ветви челюсти; дефекты тела и ветви челюсти; необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций [5, 6, 7, 20, 42, 45, 51, 54, 62, 90, 96, 109].

- Рекомендовано при переломах нижней челюсти в боковом отделе и в области подбородка применять закрытый очаговый остеосинтез металлическими спицами.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При переломе в области бокового отдела челюсти и подбородка на коже маркером рисуют проекцию линии перелома. Спицей прокалывают кожу под углом 30° в точке введения, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания и начинают правостороннюю ротацию спицы. После трепанации кортикального слоя вводят спицу в губчатое вещество и проводят параллельно основанию челюсти из одного отломка в другой, контролируя правильность прикуса. Конец спицы скусывают так, чтобы она была прикрыта кожей. Для исключения вращательных движений отломков параллельно первой или под углом к ней вводят вторую спицу. При переломах угла челюсти спицу вводят через основание челюсти вверх и назад, или горизонтально через задний край ветви. Длина спицы в каждом отломке - не менее 3 см. Недостатки метода: отсутствие визуального контроля операционного поля, сложность внедрения спицы в кортикальный слой, невозможность полностью исключить вращение отломков [14, 17, 47, 69, 75].

- Рекомендовано при переломах нижней челюсти в боковом отделе, в области подбородка, и мыщелкового отростка применять открытый очаговый остеосинтез металлической спицей.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При переломах мыщелкового отростка отломки скелетируют поднижнечелюстным доступом. Изгибают нижний конец спицы под прямым углом. Пропиливают в кортикальной пластинке ветви желоб, равный длине спицы, и формируют вверху и внизу желоба сквозные каналы. Проволочную лигатуру складывают в виде шпильки и оба конца проводят на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи, и выводят наружу по разные стороны отломка. Ветвь челюсти оттягивают вниз и вводят спицу в петлю и в мыщелковый отросток на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют. Спицу укладывают в желоб и погружают загнутый конец в нижний канал. Скручивают концы проволочной лигатуры над спицей, петля затягивается и плотно прижимает спицу к дну желоба. Преимуществом открытого остеосинтеза является визуальный контроль операционного поля. Вместе с тем способ более травматичный, особенно при фиксации мыщелкового отростка [6]. В целом, метод остеосинтеза металлическими спицами не утратил актуальности, доказательством чему служат новые способы ее использования [14, 17, 35, 36, 47].

- Рекомендовано при свежих линейных переломах нижней челюсти без существенного смещения, с легковправимыми отломками применять открытый очаговый остеосинтез швом кости.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Выделяют несколько модификаций шва кости (П-образный, X-образный, в виде восьмерки и др.). После скелетирования с двух сторон отломков их репонируют под контролем прикуса и сверлят в отломках необходимое (в зависимости от выбранной модификации шва) количество каналов, отступя от щели перелома на 1 - 1,5 см. Через каналы проводят концы танталовой проволоки, скручивают их, избыток отрезают и подгибают конец к наружной кортикальной пластинке. Основным недостатком методов остеосинтеза с помощью шва и с помощью спиц является то, что посредством этих методик сложно добиться стабильной фиксации отломков. Слабость фиксации проволочным швом была показана экспериментальными исследованиями по тестированию моделей остеосинтеза [99]. Исходя из современной теории остеосинтеза, такие методы лечения, как проволочный шов, остеосинтез спицами, являются альтернативой современным принципам стабильности [99, 105, 106, 111, 112]. При этом известно, что такие посттравматические осложнения, как остеомиелит и образование ложных суставов, являются прямым следствием нестабильности отломков [45].

- Не рекомендовано применение шва при переломах с дефектом кости, косых переломах нижней челюсти, оскольчатых переломах, так как при его наложении сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Метод остеосинтеза швом кости является весьма травматичным вследствие необходимости полностью скелетировать отломки с двух сторон, что приводит к грубому нарушению микроциркуляции и грозит воспалительными осложнениями [6, 7, 81, 82, 85].

- Для более стабильной фиксации отломков нижней челюсти рекомендовано использовать комбинацию металлической спицы и шва кости.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Комбинация костного шва и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исключает главного недостатка костного шва - отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного дефекта треугольной формы [78]. Тезис о недостижении достаточной стабильности отломков при остеосинтезе спицей или швом кости подтверждается и с позиций биомеханики [66, 67]. Эти методы и устройства обеспечивают заживление без развития осложнений только при абсолютном отсутствии угрозы инфекции и чрезмерном формировании костной мозоли [111]. Некоторые авторы предлагают для увеличения стабильности фиксации отломков швом кости и спицей применять комплексный остеосинтез [35, 36]. После проведения оперативного вмешательства предлагается на 2 - 3 недели устанавливать межчелюстную иммобилизацию [16, 42], что увеличивает сроки реабилитации за счет длительной адинамии мышц и, как следствие - развития тугоподвижности в суставах и ограничения открывания рта [27].

- Рекомендовано для достижения в любых клинических ситуациях абсолютной стабильности отломков применять остеосинтез с фиксацией костных фрагментов накостными мини-пластинами.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Теоретические расчеты с использованием математического моделирования [9, 10, 30, 39] показали, что в наибольшей степени принципам абсолютной стабильности (или биоустойчивости) соответствует лечение переломов нижней челюсти с использованием внутренней фиксации посредством накостных пластин. При использовании мини-пластин быстрее происходит восстановление кровотока в области перелома [25]. Объясняется это, видимо, тем, что при использовании мини-пластин надкостница отслаивается лишь с одной стороны [3, 78]. Скорейшее восстановление кровотока является очень важным показателем, поскольку дифференцировка полипотентных клеток в остеогенные прямо зависит от степени восстановления микроциркуляторного русла в области перелома [70, 83]. Достижение стабильной фиксации отломков определяется биохимической и биомеханической совместимостью мини-пластин с тканями организма [9, 10, 38, 46, 62].

- Рекомендовано при использовании мини-пластин для остеосинтеза предпочитать интраоральный доступ к операционному полю.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Использование интраорального доступа делает хирургическое вмешательство менее травматичным и более безопасным. Массив травмируемых тканей сводится к минимуму. Резко снижается риск кровотечения, травмирования лицевого нерва, сокращается время операции и, следовательно, время наркоза. Сокращаются сроки реабилитации пациента. При необходимости удалить пластину в позднем послеоперационном периоде сделать это значительно проще при интраоральном доступе. Наиболее часто внутриротовой доступ используют для фиксации отломков в области тела челюсти. Недостатком методики можно считать повышающийся риск инфицирования щели перелома в послеоперационном периоде при недостаточной гигиене полости рта [2, 71, 84, 87, 88, 95, 107, 109, 110].