Тактика по отношению к зубу в щели перелома

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. Одни авторы считают, что раннее удаление зубов из щели перелома является основной профилактикой различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нем главную причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных (М.Б. Швырков, 1987) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей, в том числе травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. Линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить о жизнеспособности пульпы в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным, т.к. чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10 - 14 суток с момента травмы. В то же время есть некоторые ситуации, при которых можно говорить об абсолютных показаниях к удалению зуба.

- Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или запломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. Доказательством служит подвижность отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации (4 - 5 недель) [6, 78, 86].

- Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы в случае перелома корня, подвижности, широкого обнажения цемента корня, вывихивания зуба из лунки [29, 59, 89, 91].

- Рекомендовано удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, особенно второй и третий моляры. При использовании ортопедических методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смещения дистального отломка вверх. Попытка удалить такой зуб в раннем посттравматическом периоде всегда сопряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания малого отломка одной рукой. При вывихивании зуба щипцами происходит трение отломков друг о друга, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести к его размозжению или разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата ВНЧС и даже его вывих. Для предотвращения воспаления в области перелома в этом случае на 1 - 2 недели назначают антибактериальную терапию. Через 2 недели, после образования первичной костной мозоли стихания острых травматических воспалительных явлений такие зубы могут быть удалены с меньшими усилиями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых волокон периодонта [78, 112].

- Рекомендовано при выборе лечебной тактики в отношении зуба в щели перелома использовать формулу вероятности "выживания" зуба А.В. Авдеева (1999).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: А.В. Авдеев предложил следующую формулу: Y = 0,23X1 + 0,21X2 + 0,30X3 + 0,26X4.

При этом значения X будут равны:

X1 = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

X1 = 0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

X2 = 1, при давности травмы до 3 суток;

X2 = 0, при давности травмы свыше 3 суток;

X3 = 11, при степени смещения костных отломков до 0,5 см;

X3 = 0, при степени смещения костных отломков свыше 0,5 см;

X4 = 1, при ЭОД до 30 мкА;

X4 = 0, при ЭОД свыше 30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, значения Y от 0,5 до 1 - благоприятными [6].

- Рекомендовано в сомнительных случаях решать вопрос в пользу раннего удаления зуба из щели перелома.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Оставляя зуб не удаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой пациент требует особо тщательного наблюдения в период лечения [6, 86, 112].