Приложение N 1. Список N 1 на граждан, признанных при медицинском освидетельствовании в марте 2000 года временно негодными к военной службе и нуждающихся в обследовании (лечении)

Приложение N 1

к Инструкции (п. п. 8, 10, 13, 20)

Образец

Угловой штамп

военного комиссариата района,

города без районного деления

СПИСОК N 1

НА ГРАЖДАН, ПРИЗНАННЫХ ПРИ МЕДИЦИНСКОМ

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ В МАРТЕ 2000 ГОДА ВРЕМЕННО

НЕГОДНЫМИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ И НУЖДАЮЩИХСЯ

В ОБСЛЕДОВАНИИ (ЛЕЧЕНИИ)

┌───┬────────┬──────┬──────────┬─────────┬───────┬─────────────────┬─────────────┬─────┐

│ N │Фамилия,│Число,│Зарегист- │Диагноз │ Срок │Сроки нахождения │Окончательный│При- │

│п/п│ имя и │месяц,│рированное│при меди-│призыва│на обследовании │диагноз после│ме- │

│ │отчество│год │место жи- │цинском │(весна,│(лечении), наи- │проведенного │чание│

│ │ │рож- │тельства, │освиде- │осень, │менование меди- │обследования │ │

│ │ │дения │номер │тельство-│ год) │цинского учрежде-│ (лечения) │ │

│ │ │ │телефона │вании │ │ния, номер акта │ │ │

│ │ │ │ │ │ │исследования сос-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │тояния здоровья │ │ │

├───┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│1. │Сидоров │26 ап-│ул. Гага- │Острая │весна │с 25 мая по 20 │Язвенная бо- │ │

│ │Сергей │реля │рина, │язва 12- │2001 г.│июня 2000 г. 1-я │лезнь желудка│ │

│ │Петрович│1983 │д. 25, │перстной │ │городская клини- │и 12-перстной│ │

│ │ │г. │кв. 44 │кишки │ │ческая больница. │кишки │ │

│ │ │ │ │ │ │Акт N 264 │ │ │

│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │

Медведевского

М.П. Военный комиссар ------------- района

подполковник Курочкин А.Курочкин

2 апреля 2000 г.