Приложение Г5

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БРА У БОЛЬНЫХ ХСН-СНФВ

Противопоказания:

- Двухсторонний стеноз почечных артерий.

- Известная непереносимость БРА.

Применение с осторожностью/консультация специалиста-кардиолога в следующих случаях:

- Наклонность к развитию гиперкалемии (K+ > 5,0 ммоль/л).

- Выраженное нарушение функции почек (креатинин > 221 мкмоль/л или > 2.5 мг/дл).

- Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотония (систолическое АД < 85 мм рт.ст.).

Лекарственные взаимодействия возможны в случае применения:

- K+ добавки/K+ - сберегающие диуретики (амилорид, триамтерен), антагонисты МКР (спиронолактон, эпреленон), ИАПФ, НПВС.

Алгоритм назначения:

- начинать терапию с низких доз;

- увеличивать дозу вдвое не более чем 1 раз в 2 недели;

- титровать до целевой дозы или максимально переносимой;

- всегда старайтесь назначить хотя бы небольшие дозы БРА, нежели чем не назначить в принципе;

- необходимо проводить мониторирование уровня АД и биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, K+);

- биохимическое исследование крови необходимо проводить через 1 - 2 недели после начала подбора дозы БРА и спустя 1 - 2 недели после завершения титрования дозы;

- препарат лозартан** не сравнивался с плацебо при ХСН и, таким образом, имеет меньшую доказательную базу по сравнению с валсартаном и кандесартаном.

Возможные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония

Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

- при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость применения нитратов и других вазодилататоров;

- при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;

- если и эти меры не решают проблемы - обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Ухудшение функции почек:

- после начала терапии БРА возможно повышение уровня мочевины, креатинина и K+ крови, однако если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;

- после начала терапии БРА допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 266 мкмоль/л (3,0 мг/дЛ).

- так же допустимо увеличение калия <= 5,5 ммоль/л.

- если после начала терапии БРА наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВС), K+задерживающих диуретиков (триамтерен, амилорид); уменьшить дозу БРА в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене антагонистов МКР (консультация специалиста-кардиолога);

- повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1 - 2 недель;

- при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или до уровня 310 мкмоль/л (3,5 мг/дЛ), следует прекратить прием БРА и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.