3.1.7 Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий

Вне зависимости от ФВ ЛЖ всем пациентам ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП), особенно в случае впервые зарегистрированного эпизода ФП или пароксизмальной форме ФП, следует выполнить [164]:

- выявить потенциально корректируемые причины (гипо- или гипертиреоидизм, электролитные нарушения, неконтролируемая АГ, пороки митрального клапана) и провоцирующие факторы (хирургическое вмешательство, инфекция дыхательных путей, обострение астмы/хронической обструктивной болезни легких, острая ишемия миокарда, злоупотребление алкоголем), определяющие основную тактику ведения больного;

- оценить риск инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной терапии;

- оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;

- оценить симптомы ФП и ХСН.

За более детальной информацией необходимо обратиться в Рекомендации по ведению больных с ФП [164].

Проводимая терапия иАПФ [165], БРА [166], бета-блокаторами [75, 167], и антагонистами МКР [168, 169] может снизить частоту возникновения ФП, в отличие от ивабрадина** [170]. СРТ не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ФП [171].

Амиодарон** снижает частоту возникновения ФП, применяется для фармакологической кардиоверсии, у большинства больных способствует сохранению синусового ритма после кардиоверсии и может быть использован для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной формой ФП в случае неэффективности терапии бета-блокаторами [172 - 175].

Рекомендации по начальному лечению больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращения в острой или хронической ситуации

- Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендуется, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента [176].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Для пациентов с ХСН IV ФК, в дополнение к лечению ОСН - внутривенное болюсное введение амиодарона** или дигоксина** рекомендуется у большинства пациентов для уменьшения частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) [177, 178].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- Для пациентов с ХСН I - III ФК пероральное назначение бета-блокаторов безопасно и рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ, при условии, что пациент находится в состоянии эуволемии [179].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Для пациентов с ХСН I - III ФК класса дигоксин** рекомендуется в случае высокой ЧСЖ, несмотря на прием бета-блокаторов, или в случае, когда назначение бета-блокаторов невозможно или противопоказано [180].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- Катетерная аблация АВ узла рекомендуется в отдельных случаях для контроля ЧСС и улучшения симптомов у пациентов резистентных или не отвечающих на интенсивную фармакологическую терапию контроля ритма или ЧСС, принимая во внимание, что эти пациенты становятся зависимыми от кардиостимулятора [181].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Лечение дронедароном для контроля ЧСЖ у больных ХСН не рекомендуется [182]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

- Электрическая кардиоверсия или медикаментозная кардиоверсия амиодароном** рекомендуется у пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса больного [173].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Радиочастотная аблация ФП рекомендуется для восстановления синусового ритма и улучшения симптомов у пациентов с сохраняющимися симптомами и/или признаками ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса [183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Амиодарон** рекомендуется до (и после) успешной электрической кардиоверсии для поддержания синусового ритма [171, 185].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

- Дронедарон не рекомендуется для контроля ритма, так как он повышает риск сердечно-сосудистых госпитализаций и смерти у пациентов с III - IV ФК [158, 182].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

- Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются больным ХСН, т.к. они повышают риск смерти [149, 159, 186].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).