3.2.1 Реваскуляризация у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

- Больному ХСН рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда при сохранении приступов стенокардии, несмотря на проводимую антиангинальную терапию. [206, 207, 224, 225].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- У больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ <= 35%) проведение КШ рекомендуется при выраженном стенозе ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Хирургическая реваскуляризация показана пациентам как с сохраненной ФВ ЛЖ, так и сниженной ФВ ЛЖ. Особенно актуальна у пациентов с тяжелым трехсосудистым поражением с вовлечением ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно), при проксимальном стенозе ПНА и двух- или трехсосудистом поражении.

- У больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ <= 35%) проведение КШ рекомендуется при выраженном стенозе ПНА и тяжелом трехсосудистом поражении для снижения риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине [68, 224, 225].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- Реваскуляризация рекомендуется при наличии жизнеспособного миокарда [68, 226].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Диагностическое обследование больных с ишемической ХСН должно включать оценку жизнеспособности миокарда, поскольку ряд исследований показал, что улучшение сократимости ЛЖ и выживаемости возможно у больных с ишемизированным и жизнеспособным миокардом, когда им была выполнена реваскуляризация, тогда как отсутствие жизнеспособного миокарда не улучшало прогноз. В исследовании STICH были включены пациенты с ФВЛЖ менее 35% и с оценкой или без нее жизнеспособности миокарда, операция коронарного шунтирования (КШ) и оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводили к одинаковой частоте выживаемости в течении 5 лет наблюдения. Однако, для ряда вторичных исходов (смерть от любой причины, госпитализация из-за ХСН, реваскуляризация посредством чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или КШ) КШ имело превосходство перед ОМТ [224].

- У больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ ЧКВ рекомендуется после тщательной оценки анатомического поражения коронарных артерий, при наличии жизнеспособного миокарда и при отсутствии показаний к хирургическому лечению [68].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии. Некоторые исследования, по сравнительной оценке, КШ и ЧКВ продемонстрировали сходные данные по выживаемости, тогда как другие показывали, что исходы незначительно лучше у больных ХСН, подвергавшихся КШ [225]. Выбор между КШ или ЧКВ должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сопутствующих заболеваний (СД, ХПН), выраженности ХСН и систолической дисфункции ЛЖ, предпочтениях пациента, клинических данных и совместных консультациях кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга.

- Левожелудочковая аневризмэктомия при проведении КШ рекомендуется у больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ при наличии аневризмы ЛЖ большого размера, с риском ее разрыва, или формировании тромба большого объема, или если аневризма является источником опасных для жизни аритмий [68].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).