Таблица 12 - Блокаторы рецепторов к ангиотензину

Практические аспекты применения БРА у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г5.

- Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ <= 35%, симптомами ХСН II - IV ФК и уровнем ЧСС >= 70 в 1 мин., обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами , иАПФ/БРА и антагонистами МКР [120].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Механизм действия ивабрадина** заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ <= 35%, симптомами ХСН II - IV ФК и уровнем ЧСС >= 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами , иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина** снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости , у этой же категории пациентов применение ивабрадина** к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН [120].

- Применение ивабрадина** рекомендуется для снижения риска госпитализаций из-за СН и смертности по СС причине у больных с симптомами СН и ФВ ЛЖ <= 35%, синусовым ритмом, ЧСС в покое >= 70 уд/мин, находящихся на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов 120].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Рекомендуется начальная доза ивабрадина** составляет 5 мг x 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5 мг x 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина** в сторону ее уменьшения. На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин**, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин**) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина** больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни [121 - 126]. Применение дигоксина** в ряде случаев может только дополнять терапию , ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.

- Дигоксин** рекомендуется для лечения больных ХСН II - IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ <= 40% (исследование DIG, данные мета-анализа) с синусовым ритмом, с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине [121, 124].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного тяжелой сердечной недостаточности III - IVФК, низкой ФВ ЛЖ (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125 - 0,25 мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах [124 - 125]. Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8 нг/мл до 1,1 нг/мл (< 1,2 нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин [126]. Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

Применение дигоксина** для контроля ЧСС у пациентов с симптомами ХСН и наличием тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (см Главу 3.1.7).

- Применение эфиров омега-3 ПНЖК рекомендуется у отдельных больных ХСН II - IV ФК, ФВ ЛЖ <= 40%, находящихся на стандартной терапии , иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками для снижения риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине [127].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН II - IV ФК, ФВ ЛЖ <= 40%, находящихся на стандартной терапии , иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GISSI-HF [127]. Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GISSIP-revenzione [128, 129] у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA [130].

В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афроамериканцев (исследования V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT) [131 - 133].

- Терапия гидралазином и изосорбидом динитратом рекомендуется для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН больным афроамериканцам с ФВ ЛЖ <= 35% или ФВ ЛЖ <= 45% при наличии дилатированного ЛЖ и III - IVФК СН, несмотря на терапию ИАПФ, бета-блокаторами и АМКР [132].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- Терапия гидралазином и изсорбидом динитратом рекомендуется в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических больных СН со сниженной ФВЛЖ, не способных переносить иАПФ или БРА (или имеются противопоказания) [131].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).