Таблица 11 - Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН

--------------------------------

Примечание: <*> Препарат не зарегистрирован и не используется в Российской Федерации; - применяется только в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5 мг.

Практические аспекты применения диуретиков у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г4.

Новый класс терапевтических агентов, одновременно влияющий и на активность РААС, и на активность системы натрийуретических пептидов (НУП). Первым препаратом в этом классе был LCZ696, в котором удалось соединить 2 субъединицы, состоящие из молекул валсартана (блокатора рецепторов к ангиотензину) и сакубитрила (ингибитора неприлизина). Соответственно блокада рецепторов к ангиотензину снижает активность РАС, а ингибирование неприлизина приводит к замедлению деградации НУП и брадикинина. В итоге такого двойного механизма действия снижается системная вазоконстрикция, уменьшается фиброз и гипертрофия сердца и сосудов, повышается диурез и натрийурез, и превалируют вазодилатирующие эффекты, направленные против развития дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

На сегодняшний день было проведено одно крупное рандомизированное исследование (PARADIGM-HF) [113] по оценке долгосрочных эффектов сакубитрила/валсартана в сравнение с ИАПФ эналаприлом** на заболеваемость и смертность амбулаторных больных симптоматической СН (ФК II - IV) и сниженной ФВ ЛЖ <= 40% (в ходе исследования была проведена коррекция до <= 35%), имевших повышенные концентрации НУП и госпитализацию из-за СН в течение года. Важным критерием включения в исследование явился вводный период, в котором тестировалась способность больных переносить необходимые дозы исследуемых препаратов (эналаприла** 10 мг 2 раза/день, LCZ696 200 мг 2 раза/день). Исследование было остановлено досрочно (средний период наблюдения - 27 месяцев), и снижение риска смерти по СС причине/госпитализаций из-за СН (основная конечная точка исследования) составило 20% в группе больных, принимавших сакубитрил/валсартан (97/103 мг 2 раза/сутки) по сравнению с эналаприлом** (10 мг 2 раза/сутки), что позволило включить данную группу лекарственных препаратов в современные рекомендации по лечению больных СН со сниженной ФВ ЛЖ.

- Валсартан+Сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти [113].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Несмотря на превосходство сакубитрила/валсартан перед эналаприлом** в исследовании PARADIGM-HF, остаются вопросы, связанные с профилем безопасности нового класса препаратов, особенно важные при их использовании в клинической практике. Одним из наиболее важных является риск развития гипотонии в начале лечения, особенно у пожилых больных старше 75 лет (развитие гипотонии у 18% в группе сакубитрила/валсартана против 12% в группе эналаприла**), хотя это не приводило к увеличению частоты вывода больного из исследования [113]. Развитие ангионевротического отека было редким явлением (соответственно 0,4% и 0,2%), что могло быть отчасти обусловлено наличием вводного периода. Также не до конца решен вопрос с влиянием Валсартан+Сакубитрил на деградацию бета-амилоида, что требует продолжения наблюдения и оценки безопасности в длительном периоде.

Рекомендуется стартовая доза Валсартан+Сакубитрил 49/51 мг 2 раза в день, целевая доза - 97/103 мг 2 раза в день [113].

- На сегодняшний день применение БРА рекомендуется пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ <= 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT и VALIANT) [114 - 117].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

- БРА не рекомендуются у больных, имеющих симптомы СН (II - IV ФК), несмотря на лечение иАПФ и [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: В этом случае дополнительно к иАПФ и рекомендуется присоединение антагониста МКР эплеренона или спиронолактона. Такой алгоритм назначения лекарственных препаратов обусловлен результатами клинического испытания EMPHASIS-HF, где было продемонстрировано гораздо более выраженное снижение заболеваемости/смертности при применении эплеренона по сравнению с аналогичным эффектом БРА в исследованиях Val-HeFT и CHARM-Added, а также протоколов RALES и EMPHASIS-HF, в которых оба АМКР оказались способны снижать смертность по любой причине у больных ХСН, в отличие от БРА (исследования с присоединением БРА "сверху" иАПФ и ) [98, 99, 116, 118]. Дополнительное назначение БРА возможно только в том случае, если у пациента с ХСН по какой-то причине имеется непереносимость АМКР, и сохраняются симптомы СН на фоне подобранной терапии иАПФ и , что будет требовать последующего жесткого клинического и лабораторного контроля.

- БРА рекомендуются для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по СС причине у больных с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (больные также должны принимать бета-адреноблокаторы и АМКР) [115].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Под "непереносимостью" иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие "непереносимость" не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и БРА [114].

- БРА рекомендуются у отдельных больных с симптомами СН, принимающих бета-блокаторы, и не способных переносить АМКР.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

- "Тройная" блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии [114, 118].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

БРА, рекомендуемые для применения у больных ХСН, представлены в табл. 12.