6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Факторы, влияющие на прогноз больных ЛГ:

1. ФК (ВОЗ)

2. Наличие признаков правожелудочковой сердечной недостаточности

3. Толерантность к физическим нагрузкам

4. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы

5. Уровень пикового потребления кислорода

6. ЭхоКГ-параметры (Наличие перикардиального выпота, Площадь правого предсердия)

7. Гемодинамические параметры (давление в правом предсердии, СВ, SvO2, отрицательная ОФП)

8. Анализы крови (Гиперурикемия, Уровень натриуретического пептида, Тропонин, Норадреналин, Эндотелин-1)

- Рекомендовано оценивать тяжесть ЛАГ у больных с помощью панели данных, включающих параметры клинического, функционального, гемодинамического статуса, уровня биомаркеров, параметров ЭхоКГ [9, 30].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

- Рекомендуется целевая стратегия Особенности ведения пациенток детородного возраста с ЛГ

Беременность противопоказана больным ЛГ [1 - 3, 50].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Беременность ассоциирована с высоким риском материнской смертности у пациенток с ЛАГ (30 - 50%) [3, 50]. В 13 центрах в течение 3-летнего периода наблюдали 26 беременных пациенток с ЛАГ, из них 3 женщины (12%) умерли, а у одной (4%) развилась тяжелая правожелудочковая недостаточность, послужившая показанием к экстренной трансплантации комплекса сердце-легкие. Всего было зарегистрировано восемь абортов, два из которых спонтанных и шесть индуцированных. 16 беременностей (62%) завершились благополучно рождением здоровых младенцев. В исследовании, проведенном в пяти центрах США, за период 1999 - 2009 гг. было зафиксировано три летальных исхода на 18 беременностей (17%) [5, 66]. Пациентки, отвечающие на специфическую терапию, с низким ЛСС и долгосрочным ответом на терапию антогонистами кальция относятся к группе низкого риска осложнений во время беременности и родов [52, 62]. Первородящие пациентки, плохо отвечающие на специфическую терапию и имеющие высокое ЛСС, относятся к группе высокого риска развития осложнений во время беременности и родов [12, 67]. Эти данные нуждаются в надежном подтверждении в результате масштабных клинических исследований. В настоящее время рекомендации относительно строгого воздержания от беременности пациенткам с ЛАГ, остаются неизменными.

- С учетом высокого риска прогрессирования ЛАГ на фоне беременности пациенткам детородного возраста рекомендуется консультация кардиолога и гинеколога в центре с опытом ведения беременных с этой патологией для подбора оптимальных методов контрацепции [1, 2, 61 - 64].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- Не рекомендуются эстрогенсодержащие контрацептивы больным ЛАГ в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C) [55].

Комментарии: Нет единого мнения относительно оптимального метода контрацепции. Пероральные контрацептивы, содержащие прогестерон (медроксипрогестерон ацетат, этоногестрел), обладают эффективным действием и лишены многих побочных эффектов, присущих эстрогенсодержащим препаратам предыдущих поколений [55]. Однако они могут снижать эффективность антагониста эндотелиновых рецепторов препарата бозентан [31]. Кроме того, инъекции прогесторона по данным метаанализа также могут повышать риск ТЭ осложнений [64]. Комбинированные эстрогенгестагенные контрацептивы могут обсуждаться у пациенток принимающих антикоагулянтные препараты [55, 62, 63]. Внутриматочные устройства с медленным высвобождением левоноргестрела, являются современным и высокоэффективным средством. Но их применение у пациенток с ЛАГ ограничено развитием вазовагальных реакций. Кроме того, использование внутриматочной терапевтической системы сопровождается повышенным риском инфекционных осложнений во время ее постановки [55]. Барьерные методы безопасны для пациенток, но не дают надежной гарантии от наступления беременности [62, 63, 65]. Перманентные методы: женская или мужская стерилизация - самые эффективные способы контрацепции, ассоциированные с низким риском, но требующие письменного согласия пациентов. Стерилизация женщины может быть выполнена планово, во время прерывания беременности или во время оперативного родоразрешения [62, 63, 65].

- Для достижения надежного контрацептивного эффекта рекомендуется сочетание двух методов контрацепции.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C) [50].

- Рекомендуется в случае наступления беременности искусственное прерывание беременности [3, 61, 65].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Следует информировать пациенток о высоких рисках развития серьезных осложнений, как со стороны матери, так и со стороны В случае согласия пациентки на прерывание беременности, медицинский аборт должен быть выполнен до 22 недель беременности [62, 65]. Наиболее оптимальным сроком для прерывания беременности является 10 +/- 3 недели гестации [62, 68].

- В случае отказа от искусственного прерывания беременности, рекомендуется тщательное наблюдение за пациенткой мультидисциплинарной командой специалистов, которая принимает коллегиальное решение о тактики ведения и методе родоразрешения [62, 63, 69].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: В состав мультидисциплинарной команды специалистов входят: врач-кардиолог, врач-акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, при необходимости привлекаются врачи других специальностей.

- Рекомендуется осмотр кардиолога проводить каждые 2 - 4 недели во время всего периода беременности [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- ЭхоКГ рекомендуется проводить во время беременности каждые 4 - 6 недель [50].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- В случае неоптимальной визуализации при трансторакальной ЭхоКГ рекомендуется выполнение чреспищеводной эхокардиографии для выявления ВПС (частичный аномальный дренаж легочных вен, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки) и уточнения степени его тяжести [50].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- Плановая госпитализация в специализированное отделение рекомендуется во втором триместре беременности в связи с повышенным риском преждевременных родов и гемодинамических осложнений, а также для определения сроков и способа родоразрешения [68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- Внеплановая госпитализация рекомендуется при ухудшении общего состояния или при отрицательной динамике ЭхоКГ-параметров [67].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- Мультиспиральная КТ с контрастированием рекомендуется только по жизненным показаниям, в том числе и при подозрении на ТЭЛА [50].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C)

- У пациенток с впервые диагностированной ЛГ во время беременности после исключения ВПС рекомендуется проведение катетеризации правых камер с ОФП [66].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C)

- Рекомендуется продолжить во время беременности специфическую терапию, включающую антагонисты кальция, простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, которую пациентка получала до беременности [2, 50].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

- Не рекомендуются антагонисты рецепторов эндотелина беременным пациенткам ЛГ и больным, планирующим беременность [52, 65, 70]

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Если пациентка не принимала до беременности специфическую терапию, для улучшения прогноза пациентки необходимо рассмотреть возможность ее назначения во время беременности. Физиологические изменения и осложнения, которые возникают во время беременности, такие как рвота беременных, может повлиять на поглощение, выделение и биодоступность препаратов. Поэтому крайне важно внимательно следить за состоянием пациенток и вносить коррективы в применяемые дозы лекарственных препаратов по мере необходимости, на протяжении беременности и родов [50].

- Для лечения правожелудочковой сердечной недостаточности у женщин с ЛАГ во время беременности или во время родов, рекомендуется использование торасемида или фуросемида

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Однако при применении петлевых диуретиков следует помнить, что они могут уменьшить кровоток через плаценту [50].

- Не рекомендуется спиронолактон во время беременности [50, 63, 68].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

- Рекомендуется отменить АРЭ или осуществить замену на другие группы ЛАГ специфических препаратов [50, 65]

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

- В случае назначения антикоагулянтной терапии из-за эмбриотоксического эффекта варфарина в 1 триместре, рекомендуется назначать низкомолекулярных гепаринов [50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Нет данных о том, что беременность увеличивает риск ТЭ у пациенток с ЛГ, в связи с чем необходимость назначения антикоагулянтов во время беременности решается индивидуально.

- Не рекомендуется общая анестезия при оперативном родоразрешении пациенткам с ЛГ [50, 52, 53, 54, 72].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Рекомендаций по срокам и способам родоразрешения в настоящее время не существует. Однако многими центрами рекомендуется, проводить родоразрешение досрочно, чтобы избежать спонтанных вагинальных родов, сроки которых невозможно контролировать и которые потенциально могут привести к родоразрешению как в ночное время, так и в выходные дни с "дежурными бригадами" не обладающими достаточным опытом родоразрешения пациенток с ЛГ. Поэтому предпочтение во многих центрах отдается планированию оперативного родоразрешения в сроке 32 - 38 недель [52, 62]. Известно, что роды через естественные родовые пути, как правило, ассоциируются с меньшей потерей крови, снижением инфекционных осложнений, меньшим риском тромбоэмболических осложнений и с менее резкими гемодинамическими изменениями по сравнению с кесаревым сечением. В связи с этим, в последнее время все чаще описываются успешные случаи родоразрешения через естественные родовые пути у пациенток с ЛГ. Исключение составляют пациентки с синдромом Эйзенменгера, у которых обсуждаются только сроки оперативного родоразрешения. Следует помнить, что пациентки с синдромом Эйзенменгера относятся к группе высокого риска инфекционных осложнений, поэтому длительность профилактического назначения антибактериальной терапии после оперативного родоразрешения в каждом конкретном случае обсуждается индивидуально. Профилактика ТЭ после оперативного родоразрешения проводится 7 суток.

- Рекомендуется в послеродовом периоде применение ингаляционного оксида азота [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

- Рекомендуется в послеродовом периоде ингаляционный илопрост [71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C)

- Рекомендуется подавлять лактацию у пациенток с ЛГ [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Мониторинг после родов у женщин с ЛАГ очень важен, так как большинство случаев летальности происходит именно в этот период, и он должен продолжаться от нескольких дней до нескольких недель после родов [65, 72, 75]. Самый высокий риск смертности в течение первых 4 недель после родов [67, 76], и основной причиной материнской летальности остается правожелудочковая недостаточность [67]. Предрасполающими факторами развития правожелудочковой недостаточности могут быть гемотрансфузии, чрезмерное увеличение ЛСС и ТЭ событий [65]. В некоторых случаях может потребоваться использование системных вазопрессоров и инотропных препаратов [65]. Применяемый для профилактики геморрагических осложнений окситоцин должен использоваться осторожно, так как это может привести к гипотензии и рефлекторной тахикардии [77], а, следовательно, и к увеличению давления в легочной артерии у пациенток с ЛАГ [78]. Кормление грудью не рекомендуется, так как пролактин отрицательно влияет на сократительную способность миокарда. Кроме того, вазодилататоры экскретируются с грудным молоком [73, 74].