Таблица 5. Стратегия диагностики в зависимости от вероятности ЛГ по данным ЭхоКГ у пациентов с клиническими симптомами при наличии или отсутствии факторов риска ЛАГ или ХТЭЛГ

- Рекомендуется оценить СДЛА методом допплерЭхоКГ у всех больных ХТЭЛГ на основании скорости трикуспидальной регургитации [1, 20].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Допплерография позволяет измерить скорость кровотока в сердце, что в свою очередь дает возможность неинвазивно определить ДЛА [22]. По степени трикуспидальной регургитации можно расчетным путем определить величину систолического ДЛА (СДЛА) с помощью модифицированного уравнения Бернулли: DP = 4V², где DP - градиент давления через трехстворчатый клапан, V - скорость трикуспидальной регургитации в м/с., при отсутствии обструкции выносящего тракта правого желудочка и стеноза ЛА. Для подсчета СДЛА методом определения градиента давления через трикуспидальный клапан к градиенту должно быть добавлено давление в правом предсердии (ДПП). По современным рекомендациям, СДЛА определяют с учетом давления в НПВ и ее коллабирования на вдохе. Исследование НПВ позволяет объективизировать явления застоя крови в большом круге кровообращения, а также косвенно оценить уровень систолического давления в правом предсердии, то есть центрального венозного давления. Исследование проводят из субкостального доступа, датчик устанавливают под мечевидным отростком и ориентируют в позиции длинной оси НПВ. Диаметр НПВ уменьшается на глубоком вдохе, когда отрицательное давление в грудной клетке ведет к увеличению наполнения ПЖ из системных вен. Диаметр НПВ и процент уменьшения диаметра во время вдоха коррелируют с ДПП. У здорового человека при нормальном ДПП, равном обычно 5 мм рт. ст., диаметр НПВ меньше 2,1 см, и она спадается после глубокого вдоха более чем на 50%. При наличии правожелудочковой недостаточности, повышении конечнодиастолического давления в ПЖ и ДПП, наблюдается затруднение притока крови к сердцу. Поэтому коллабирование НПВ во время вдоха существенно уменьшается, что является показателем застоя крови в венах большого круга кровообращения и свидетельствует о повышении ДПП. Дилатация НПВ более 2,1 см при нормальном респираторном коллапсе более 50% предполагает среднее увеличение ДПП (6 - 10 мм рт. ст.). Если респираторный коллапс менее 50%, ДПП составляет от 10 до 15 мм рт. ст. Дилатация НПВ без коллапса на вдохе предполагает значительное увеличение давления в ПП более 15 мм рт. ст.

- Рекомендуется проведение чреспищеводной ЭхоКГ у больных с подозрением на наличие открытого овального окна или небольшого ДМПП [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Выявление ВПС является одной из важных задач в дифференциально диагностическом алгоритме при проведении ЭхоКГ. Наиболее частой причиной прекапиллярной ЛГ являются септальные дефекты, ОАП, аномальный дренаж легочных вен и другие, в том числе, сложные ВПС. У части больных, особенно при развитии высокой ЛГ, это представляет определенные трудности и требует проведения чреспищеводной ЭхоКГ или других инструментальных методов (МРТ, МСКТ с контрастированием) для уточнения диагноза. К сожалению, трансторакальная ЭхоКГ в покое не позволяет исключить ЛГ при легкой и бессимптомной форме, но дает возможность определить низкую, среднюю или высокую априорную вероятность ЛГ. Кроме того, ряд эхокардиографических показателей наряду с другими, внесены в перечень критериев прогноза и риска заболевания (площадь ПП, выпот в перикард и др.). Таким образом, ЭхоКГ является важным инструментом в диагностике и ведении больных с ЛГ, позволяющим проводить скрининг у симптоматичных пациентов и в группах с факторами риска, дифференциальную диагностику различных заболеваний, приводящих к развитию ЛГ, оценивать тяжесть и прогноз больных, а также эффективность проводимого лечения.

- Рекомендуется проведение КПОС у больных с подозрением на наличие ЛАГ для подтверждения диагноза и определения тактики лечения [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Во время КПОС оцениваются следующие параметры: давление в правом предсердии, ДЛА (систолическое, диастолическое, среднее), ДЗЛА, СВ (методом термодилюции или методом Фика при наличии системно-легочных шунтов), АД, легочное и системное сосудистое сопротивление, насыщение кислородом артериальной (SaO2) и венозной крови (SvO₂) (а также крови из верхней полой вены при системно-легочных шунтах).

- Рекомендуется проведение ОФП во время КПОС у больных ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ, индуцированной приемом лекарств или токсинов для определения потенциальной эффективности лечения антагонистами кальция (АК) [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Для проведения ОФП рекомендуется использовать короткодействующие вазодилататоры, воздействующие на малый круг кровообращения (таблица 6) [1 - 3, 23].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется применять в качестве вазодилататора при проведении ОФП ингаляционный оксид азота [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).