Приложение. Запрос застрахованного лица о предоставлении сведений о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по информированию

застрахованных лиц о состоянии

их индивидуальных лицевых счетов

в системе обязательного пенсионного

страхования согласно федеральным

законам "Об индивидуальном

(персонифицированном) учете

в системе обязательного

пенсионного страхования"

и "Об инвестировании средств

для финансирования накопительной

пенсии в Российской Федерации"

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Запрос застрахованного лица <1>

о предоставлении сведений о состоянии индивидуального

лицевого счета застрахованного лица

Прошу предоставить сведения о состоянии моего индивидуального лицевого

счета

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) __.__.____

Страховой номер (СНИЛС) ____-____-____ ___

Сведения о представителе застрахованного лица:

Ф.И.О.: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

Телефон: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего

личность)

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица: _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об

организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного

представителя (доверенного лица))

Дата заполнения Подпись застрахованного лица

(его представителя)

"__" ________ ____ года _____________________________________

--------------------------------

<1> Статья 16 Федерального закона от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 14, ст. 1401; 2014, N 30, ст. 4217; 2018, N 31, ст. 4858).

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) территориального органа ПФР, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц