Приложение 4. Заявление об осуществлении выплаты Банка России (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ

Вкладчик ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

число, месяц, год рождения __ ___________ ____ года

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(вид документа: паспорт или

заменяющий его документ)

серия _____ номер _______ выдан __ _____________ ____ года

_______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес для связи с вкладчиком _________________________________

_______________________________________________________________________

контактный телефон ____________________________________________________

Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом от 29

июля 2004 года N 96-ФЗ "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в

признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного

страхования вкладов в банках Российской Федерации", выплату Банка России по

вкладу, размещенному в ___________________________________________________,

(полное фирменное наименование банка-банкрота или

его филиала с указанием их места нахождения)

номер по реестру требований кредиторов ___________________________________.

Выплату Банка России прошу осуществить: _______________________________

(указывается: "наличными

___________________________________________________________________________

денежными средствами" или "путем перечисления денежных средств на счет")

Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке <1>:

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации,

в которой открыт счет)

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Лицевой счет вкладчика

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были

включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой

очереди для целей предварительных выплат)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ <2>

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

вкладчика, почтовый адрес для связи с представителем вкладчика)

______________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика)

или подпись представителя вкладчика (законного

представителя вкладчика) с указанием на наличие

доверенности и даты ее выдачи)

__ ___________ 20__ г.

Отметки банка:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________