3.1.3 Обезболивание в последние часы жизни

Следует отметить, что оказание паллиативной медицинской помощи пациенту в последние недели и дни жизни имеет некоторые особенности [40, 46]:

- Не рекомендуется снижать подобранную дозу опиоидных препаратов из-за пониженного уровня артериального давления или спутанности сознания (если они не не являются следствием применения неверно подобранной дозы опиоидного анальгетика).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: по разным причинам у некоторых пациентов непосредственно перед смертью боль становится "рефрактерной" и не поддается эффективному лечению.

- Рекомендуется сохранять прием опиоидных средств даже при отсутствии сознания, применяя титрование дозы до эффективной.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в таких случаях дальнейшее применение стандартных подходов исчерпано и не способствует адекватному обезболиванию [32, 45] на весь оставшийся период времени [42].

- Рекомендуется отменять опиоидные анальгетики путем постепенного снижения дозы препарата [40, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при необходимости снижения дозы опиоидного анальгетика уменьшать ее следует не более чем на 50% в течение суток, чтобы избежать прорыва болевого синдрома, для профилактики синдрома отмены и не причинить страдания пациенту.

- Рекомендуется оценивать уровень и динамику других тягостных симптомов, которые могут усиливать страдания пациента [40, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Развитие ряда тягостных симптомов и состояний может усиливать уровень болевого синдрома у пациентов в тяжелом состоянии и/или нарушенным сознанием. К ним относятся развившиеся пролежни, рвота, отечный синдром, запоры, задержка мочи, эпизоды возбуждения и др.

- Рекомендуется при рефрактерности болевого синдрома решить вопрос возможной медикаментозной седации [40, 44]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: вопрос седации обсуждается с пациентом и/или его законным представителем и решается на заседании врачебной комиссии. В некоторых клинических случаях медикаментозная седация является единственным методом, способным обеспечить адекватное обезболивание и облегчение страданий пациента. Наиболее часто используются нейролептики, бензодиазепины, барбитураты и пропофол. Вне зависимости от используемого препарата (или препаратов) его назначение в первую очередь требует определения дозы, обеспечивающей адекватное обезболивание, с последующим продолжением терапии для закрепления эффекта.