Приложение N 8. Заявление (рекомендуемый образец)

Председателю

санаторно-отборочной комиссии

_____________________________

_____________________________

(специальное звание, фамилия,

инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ________________________________________ в санаторий

(указывается количество путевок)

___________________________________________________________________________

(указывается профиль санатория)

мне, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

жене (мужу) ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью,

отчество - при наличии),

год рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в _____________ 20__ г. Медицинские справки для получения путевки прилагаю.

(указать месяц)

Контактный телефон: __________________ Решение СОК на основании протокола

N _____ от "__" __________ 20__ г.

Медицинская карта пациента, в счет лимита ____________________

получающего медицинскую помощь в (указываются месяц, заезд)

амбулаторных условиях N ______________ ___________ путевка(и) в санаторий

(оздоровительное отделение

санатория)

__________________________________

Справка МСЭ от "__" ______ ___ ____ г. (наименование санатория)

N ______________

Льготы _______________________________

"__" ________ ____ 20__ г. ___________ Председатель СОК _________________

(подпись) ┌────┐ (подпись)

│М.П.│

└────┘

______________________________________ Выдано из расчета:

(ходатайство начальника подразделения)

Прошу выдать ______________ путевку(и) 25% ______________________ (руб.)

в санаторий (оздоровительное отделение 50% ______________________ (руб.)

санатория)

"____________________________________"

с "__" ___________ 20__ г. N ________ 100% _____________________ (руб.)

Председатель СОК _____________________ Бесплатно (подчеркнуть)

(подпись) Себестоимость _____________ (руб.)

Путевку(и) N _____ получил ___________ Бухгалтер ________________________

(подпись) (подпись)

Выдал кассир _________________________ Пенсионное удостоверение N _______

(подпись) выдано "___" ____________ _____ г.

Документ, удостоверяющий личность,

свидетельство о рождении члена

семьи (лица, находящегося на

иждивении): ______________________