2.5 Иная диагностика

- Тест с пиридоксином (витамин B₆) рекомендовано проводить после того, как подтверждается диагноз гомоцистинурии вследствие недостаточности фермента . Задача теста дифференцировать два фенотипических варианта классической гомоцистинурии: B6-зависимого и B6-резистентного [8, 9].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств II)

Комментарий: Перед началом теста на фоне обычной диеты без ограничения белка определяют содержание гомоцистина, гомоцистеина и метионина в крови, затем пациенту дают 100 мг пиридоксина перорально и через 24 часа повторяют измерение концентрации указанных метаболитов. Ответ считается положительным, если отмечается снижение уровня исследуемых маркеров на 30% и более. Если ответ отрицательный, дозу пиридоксина увеличивают до 200 мг и через 24 часа определяют концентрации гомоцистина, гомоцистеина и метионина. В случае получения отрицательного ответа дозу увеличивают до 500 мг (для детей первого года жизни не более 300 мг пиридоксина в сутки) и снова определяют уровень патогенетически значимых веществ. Если в этом случае концентрация маркеров в снижается менее, чем на 30% от их исходного уровня в крови, то пациент считается не чувствительным к терапии пиридоксином, а форма классической гомоцистинурии - B₆-резистентной.

Важно, что младенцы и дети дошкольного возраста не должны длительно получать более 300 мг пиридоксина в сутки во избежание побочных эффектов, например, дыхательных расстройств, которые исчезают после прекращения приема пиридоксина.

Консультации специалистов

- Рекомендовано проведение консультаций специалистов: офтальмолога, невропатолога, ортопеда, кардиолога, гематолога, генетика, психолога.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, имеющими сходные фенотипические проявления, в первую очередь синдромом Марфана, для которого характерны астеническое телосложение, арахнодактилия, предрасположенность к близорукости и вывиху хрусталика. Гомоцистинурию от синдрома Марфана отличают следующие признаки: аутосомно-рецессивный тип наследования, снижение интеллекта, более тяжелое поражение глаз с частым формированием вторичной быстро прогрессирующей глаукомы, отсутствие аневризмы аорты и разболтанности суставов, высокий свод стопы (по типу стопы Фридрейха), наличие остеопороза, изменение аминокислотного спектра сыворотки крови и мочи, снижение активности фермента цистатионин-синтазы и наличие мутаций в гене CBS.

Гомоцистинурию, обусловленную блоком фермента цистатионинсинтазы, следует дифференцировать от двух других форм заболевания, возникающих вследствие наследственных нарушений реметилирования метионина (патологический метаболизм кобаламина и недостаточность фермента N(5,10)-метилентетрагидрофолатредуктазы). Указанные две формы болезни характеризуются низким уровнем метионина в сыворотке крови и моче и нормальной активностью фермента цистатионин-синтазы.

Вывих хрусталика может наблюдаться также при недостаточности сульфит-оксидазы. Однако лица с синдромом Марфана или с дефицитом сульфит-оксидазы имеют нормальные концентрации гомоцистеина и метионина в плазме.

Повышение концентрации гомоцистеина и/или метионина могут быть вторичными и развиваться вследствие других генетических аномалий или выраженных пищевых нарушений. В таблице 5 представлены дифференциально диагностические аспекты нарушений, влияющих на метаболизм метионина.