3.1 Хирургическое лечение

- Рекомендуется планировать хирургическое лечение пациентов с установленным диагнозом опухоли ЦНС с учетом результатов МРТ или КТ [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Цель хирургического лечения - максимальное удаление опухоли, определение гистологического варианта опухоли, уменьшение симптомов повышенного внутричерепного давления, а также очаговых неврологических симптомов.

При неоперабельных опухолях выполняется биопсия опухоли (стереотаксическая или открытая) с целью установления гистологического диагноза.

Вопрос о выполнении шунтирующей операции решается индивидуально в соответствии с клинической ситуацией. В случае гидроцефалии при выявлении опухоли предоперационно может использоваться вентрикулостомия III желудочка или наружный вентрикулярный дренаж, чтобы нормализовать отток цереброспинальной жидкости ЦСЖ и дать возможность провести удаление опухоли при нормальном давлении ликвора.

По возможности следует избегать имплантации постоянного вентрикулоперитонеального шунта до удаления опухоли.

При сохранении симптомов повышенного внутричерепного давления после удаления опухоли вопрос о выполнении шунтирующей операции с целью восстановления ликворооттока решается индивидуально в соответствии с клинической ситуацией.

Биопсия при диффузных глиомах ствола мозга может выполняться с целью молекулярного исследования опухоли.

В случае послеоперационной остаточной опухоли или узловых метастазов необходимо в ходе лечения оценивать возможность повторного хирургического удаления опухоли. Следует рассматривать повторную операцию, если есть реальная возможность достичь значительного уменьшения опухолевой массы при адекватном риске. Следует стремиться к макроскопически полному удалению, но при больших опухолях может быть приемлемым субтотальное удаление.

Вторая операция, запланированная до начала послеоперационной адъювантной терапии (ЛТ или ПХТ), должна быть проведена вскоре после первой. В ходе лечения при наличии остаточной опухоли следует рассматривать возможность повторных операций. Операция возможна на любом этапе комплексного лечения.

Повторная операция является очень эффективным методом лечения для пациентов с эпендимомой и остаточной опухолью. Так как прогноз для пациентов с остаточной опухолью ухудшается, при эпендимоме рекомендована повторная операция.

Пациентам, которым показано интравентрикулярное введение химиопрепарата (ХП), необходимо установить резервуар Оммайя. Резервуар должен быть имплантирован после операции, как только позволит состояние пациента (иногда перед ПХТ).

При наличии клинических или нейрорадиологических признаков ограничения тока ликвора (клинические признаки гидроцефалии) имплантацию резервуара производить не следует.

Наличие постоянного шунта не исключает интравентрикулярное введение метотрексата**. Однако интравентрикулярное (и/в) введение ХП в присутствии постоянного шунта рекомендуется только пациентам с метастазами, у которых не нарушен ток ликвора. Пациенты без метастазов, у которых установлен постоянный шунт, не должны получать и/в метотрексат**.

Оценка объема операции осуществляется с помощью нейрохирургического протокола операции (S) и послеоперационного радиологического обследования (R), выполненного в первые 24 - 48 часов после операции.

Объем операции оценивают по протоколу операции с помощью S критерия:

S1 - полное удаление

S2 - резидуальная опухоль < 1,5 см, возможна локальная инвазия

S3 - резидуальная опухоль > 1,5 см

S4 - большая остаточная опухоль (объем операции - биопсия)

Объем операции оценивают с помощью КТ/МРТ, выполненных в первые 24 - 48 часов после операции:

R1 - нет признаков опухоли

R2 - краевой захват контраста (только в месте операции)

R3 - видимая остаточная опухоль

R4 - нет значительных изменений по сравнению с дооперационными КТ/МРТ.

Оценка объема операции осуществляется как по протоколу операции, так и КТ/МРТ: Тотальное удаление опухоли - S1 и R1

Субтотальное удаление - S2 и R1-2

Частичная резекция - S1-3 и R3

Биопсия опухоли - S4 и R4

Заключение о наличии или отсутствии резидуальной опухоли основывается, в первую очередь, на данных КТ/МРТ головного мозга в течение 24 - 72 часов после хирургического вмешательства, при этом учитывается заключение нейрохирурга, сделанное во время операции на основании визуальной оценки ложа опухоли. При заключении нейрохирурга о наличии остаточной опухоли, которая может не визулизироваться по данным постоперационной КТ/МРТ, делается вывод в пользу наличия остаточной опухоли.

Первое послеоперационное КТ/МРТ производится без контрастирования. Если в ложе опухоли не выявлена гематома, то вводится КВ и исследование повторяется на идентичных срезах. Участки в ложе опухоли, накапливающие КВ, считаются остатками опухоли. Проведение исследования без контрастирования необходимо только при первой послеоперационной КТ/МРТ.

Объем опухоли определяется на основании КТ/МРТ с контрастированием. Измерения проводятся в слое, выявляющем максимальный диаметр опухоли. В той же плоскости определяется перпендикулярный диаметр. Оба значения перемножаются, результат выражается в см².

- В послеоперационном периоде рекомендовано КТ или МРТ головного мозга без контрастирования и с контрастированием [2, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: исследование рекомендуется выполнять в первые 24 - 72 часа после операции на идентичных срезах. При этом идентифицируются остатки опухоли и измеряется их объем. Если ЛТ начинается спустя 14 и более дней после операции, то в течение 5 - 7 дней до начала облучения проводится повторное обследование - МРТ головного мозга без контраста и с контрастированием.

- Рекомендовано выполнить цитологическое исследование люмбального ликвора (3 - 5 мл) не ранее, чем через 10 - 14 суток после операции (до начала ЛТ) [3].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)