Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Перед началом специального лечения рекомендуется информировать родителей и пациента о возможных рисках предстоящего лечения и путях их преодоления. Разъяснительную работу рекомендуется начинать с определения понятия Мукозит (стоматит) - поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Эта тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как фторурацил**, метотрексат**, дактиномицин, доксорубицин**, блеомицин**. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Если во рту начинает "пощипывать", сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики стоматита, которые рекомендуется организовать родителям пациента:

1. санация ротовой полости до начала проведения специального лечения

2. систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта проводится лечащим врачом, родителями и пациентом.

Признаки стоматита, которые должны насторожить пациента и родителей: "пощипывание", покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт, сероватые налеты на слизистых. При возникновении стоматита назначается терапия.

Важно при развитии первых признаков стоматита соблюдать диетические и гигиенические рекомендации:

- диета с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи,

- очищающие средства: орошение растворами антисептиков;

- Строго соблюдать все предписанные врачом рекомендации относительно медикаментозных средств, строго следовать указаниям по кратности применения местных антисептиков, противовоспалительных, антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Для санационной обработки полости рта рекомендуется:

1. Полоскать рот по 3 - 5 мин каждые 2 - 3 часа не менее 8 раз в день (ротокан, мирамистин...).

2. Родителям пациента необходимо помнить, что несоблюдение гигиены полости рта может привести к развитию более серьезных осложнений!

Диетические рекомендации при стоматитах:

Рекомендуется использование гомогенных мясных, овощных, фруктовых пюре, каш промышленного производства для питания детей до одного года в рационе детей старшего возраста. Такое питание содержит все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы, а также является механически щадящей пищей и исключает инфицирование бактериями и вирусами, поскольку упаковано в асептических условиях. В период снижения аппетита и болей в полости рта у пациента детского возраста на фоне симптомов стоматита рекомендуется использовать специальные смеси с повышенным содержанием белка и калорий. Основной целью данных рекомендаций является сохранение полноценного естественного питания, профилактика потери массы тела и как следствие, профилактика инфекционных осложнений, обусловленных развитием кахексии.

Для разнообразия рациона пациентов детского возраста рекомендуется родителям готовить следующие блюда и напитки: овсяная каша, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг, омлет из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Готовить тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца). В тех случаях, когда появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание и глотание пищи затрудненно, рекомендуется пить больше жидкости (для детей старше года до 100 мл/кг). Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта.

Одним из угрожающих осложнений, которое может возникнуть на фоне химиотерапии у детей - это разжижение стула, которое может повторяться многократно в сутки. При обильном жидком стуле происходит быстрая потеря жидкости (обезвоживание), электролитов и веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. В случае возникновения этих симптомов необходимо срочно сообщить об этом врачу! Помните, развитие диареи у детей младшего возраста очень быстро может стать угрожающим состоянием!

Диарея - (жидкий стул), вызванная ПХТ, в большинстве случаев обусловлена или прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит).

Лечение диареи заключается первоначально в возмещении жидкости и электролитов. С этой целью при легких нарушениях стула можно использовать Регидрон**. Необходимо сообщить врачу о развитии симптомов диареи и принять решение о способе купирования осложнения. При наличии болевого синдрома врач назначит спазмолитики. Самостоятельный прием лекарств до осмотра врача может "смазать" клиническую картину и "маскировать" серьезную хирургическую патологию! Не занимайтесь самолечением! При присоединении лихорадки врач назначает антибиотики и проводит инфузионную (внутривенно) терапию для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Эти мероприятия, как правило, проводятся в стационаре под контролем лечащего доктора. Для восстановления функции кишечника после химио- и/или лучевого лечения используют пре- и эубиотики.

В восстановительном периоде рекомендуется подключить диетические мероприятия которые направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную). Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жареные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки. Рекомендуется принимать больше жидкости (до 100 - 120 мл/кг пациентам старше одного года). Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Разрешается приготовление отваров сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия при внутривенном введении.

Дополнительные рекомендации и практические советы по питанию пациентов в период лечения и восстановления после диареи:

1. Рекомендуется исключить из рациона:

- пищу, имеющую волокнистую структуру, - она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспален или раздражен, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.

- Не используйте в питании пациента детского возраста сырые овощи и фрукты в период лечения диареи.

- Исключите из рациона газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград, пряные блюда, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.

- Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).

2. Рекомендуются следующие продукты:

- соки, компоты, отвары из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки. Рекомендуется использовать в питании: вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель.

- для восполнения электролитов теплые минеральные воды (10 - 15 мл/кг/сут у пациентов детского возраста), предварительно нужно выпустить газ, то есть оставить бутылку открытой в течение 1 - 2 часов.

3. Практические советы по организации самого процесса питания:

- Старайтесь, кормить пациента детского возраста чаще, но маленькими порциями.

- Контролируйте процесс приема пищи, не торопите пациента, следите, чтобы он тщательно пережевывал пищу.

- Обязательно, не забывайте мыть руки перед едой сами и требуйте этого от пациента.

- Соблюдайте правила гигиены относительно посуды и столовых приборов!

- Тщательно проверяйте сроки годности на продуктах питания и их доброкачественность, прежде чем начнете готовить пищу для пациента детского возраста.

Запор - (задержка стула) - является также серьезным осложнением химиотерапии.

Профилактика и лечение запора, если он не обусловлен причинами, требующими оперативного вмешательства, рекомендуется начинать с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, растительного масла.

Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). Положительный эффект оказывают адекватный прием воды (не менее 1 л), а также размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на овощном отваре. Рекомендуются пудинги из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды без газа.

Не рекомендуется употреблять в пищу копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, сократить в рационе пациента детского возраста хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронные изделия, блюда из манной крупы.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Токсическое действие химиотерапии на кроветворение

Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки. К ним относятся форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Действие на кроветворение является основным побочным явлением химиотерапии.

Наиболее часто страдают лейкоциты. Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются они значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови. Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия из-за подавления эритроцитов встречается несколько реже. Предшествующие курсы химиотерапии или лучевой терапии могут приводить к более выраженной лейкопении. Важно также состояние питания больного: истощенные больные, с белковой или витаминной недостаточностью более уязвимы к действию противоопухолевых препаратов и обладают меньшей способностью к восстановлению после химиотерапии. Заболевания печени или почек могут изменить обмен веществ и замедлить выведение препарата, тем самым усилить токсичность, и привести к более тяжелой лейкопении. Обычно лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7 - 14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21 - 28 дню. Контроль за показателями крови целесообразно продолжать и после окончания введения препаратов. Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов не восстановится. Принято считать, что для безопасного возобновления химиотерапии обычно требуется более 2000 лейкоцитов. При более низком числе лейкоцитов возможно проведение химиотерапии при условии, что абсолютное число нейтрофилов будет не менее 1500. Поэтому при выполнении клинического анализа крови необходимо считать не только общее число лейкоцитов, но и лейкоцитарную формулу.

Во время проведения курса химиотерапии врач контролирует показатели лейкоцитов в общем анализе крови. В зависимости от изменения уровня лейкоцитов врач применяет меры, направленные на корректировку этого показателя. Главная опасность лейкопении - возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний становятся микробы, которые находятся как внутри организма (например, ротовая полость, кишечник, верхние дыхательные пути), так и в окружающей среде. Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции. Признаки инфекции, которые должны насторожить родителей ребенка, получающего химиотерапию:

- Температура выше 38.

- Явления простуды (кашель, насморк, боли в горле).

- Повышенная потливость, особенно по ночам.

- Жидкий стул.

- Чувство жжения при мочеиспускании.

Если появляется любой из этих симптомов, сообщите об этом лечащему врачу. Во время проведения химиотерапии прием каких-либо лекарств должен быть согласован с лечащим доктором, так как некоторые препараты способны уменьшать число лейкоцитов и других клеток крови независимо от действия химиопрепаратов. При высокой температуре врач обычно назначает рентгенографию грудной клетки, анализ крови, а также посевы мокроты (если она есть), слюны, мочи и крови на микробную флору и чувствительность к антибиотикам. Если в вене установлен постоянный катетер для введения препаратов, берутся посевы крови из катетера.

Для предотвращения развития инфекций рекомендуется:

1. Мытье рук в течение дня; особенно тщательно перед приемом пищи. Обязательно мытье рук после туалета.

2. Рекомендуется избегать контакта с большим количеством людей, так как они потенциальный источник инфекции. Ограничивайте контакты с другими детьми, не посещайте людные места. Изолируйте пациента детского возраста от контакта и братьями и сестрами, больными детскими инфекциями (коклюш, ветряная оспа и т.д.).

3. Крайне осторожно стригите ногти. Избегайте травмирования околоногтевой кутикулы.

4. Отучайте пациентов детского возраста от вредных привычек, таких как контакт рук с полостью рта. Контроль процесса приобретения навыков гигиены должен осуществляться родителями или опекунами пациента.

5. Чтобы предотвратить травмы на слизистой полости рта, не пользуйтесь зубными щетками с жесткой щетиной. Рекомендуется употреблять при полоскании рта растворы, содержащие дезинфицирующие вещества.

6. Рекомендуется принимать ежедневно теплый душ и промокать (не тереть) кожу полотенцем.

7. При появлении участков сухости кожи, раздражения, опрелостей рекомендуется пользоваться специальными кремами для детского возраста.

8. Если пациент детского возраста порезался или поцарапался, промойте пораженный участок теплой водой с мылом и продезинфицируйте кожу.

9. После каждой дефекации аккуратно и тщательно очистите и вымойте анальную область.

Тактика лечения лейкопений требует дифференцированного подхода. Грозную опасность представляют лейкопении 4 степени, когда бы она ни появилась - во время химиотерапии или после ее окончания. Если выраженная лейкопения все же наступает, то назначаются антибиотики, рекомендовано назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов при уровне гранулоцитов 500 клеток и при наличии клинически или лабораторно доказанных инфекционных осложнениях.

Врач определит также продолжительность применения препаратов, которая зависит от дозы, режима химиотерапии и степени ожидаемой лейкопении.

В отношении диеты в период лейкопении - рекомендуется употреблять богатую белком пищу, подвергавшуюся тепловой обработке. Рекомендуются специальные смеси для питания пациентов педиатрического возраста с повышенным содержанием белка и калорий (нутризон, нутридринк, кольшейк, педиашур).

Тромбоциты играют важнейшую роль в остановке кровотечения: при повреждении сосудов тромбоциты скапливаются в месте травмы, как бы склеиваются, выделяя при этом вещества, суживающие сосуды и вызывающие процесс образования кровяного сгустка, который препятствует дальнейшему кровотечению. Снижение числа тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Первые признаки проявляются в виде безболезненных кровоизлияний в кожу (синяков), затем присоединяются кровотечения из слизистых оболочек - десен, носа, желудочно-кишечного тракта. В анализах крови при этих явлениях наблюдается снижение числа тромбоцитов до 25000 - 50000. Обязательно сообщите своему врачу, если у вас появится синяк или пятна на коже. Любое "беспричинное" кровотечение из десен или носа служит поводом для обращения к врачу. Сообщите также о случаях появления крови в моче или стуле, равно как и о черном дегтеобразном (черном) стуле. Течение инфекционного процесса может усугубить тромбоцитопению и привести к развитию кровотечений. Соблюдение мер профилактики инфекционных осложнений, также положительно скажется и на профилактике развития кровотечений.

Кожные покровы необходимо осматривать ежедневно при дневном свете, обращать внимание на кожу лица, область вокруг глаз. В случае появления маленьких красных точек на коже лица необходимо сообщить об этом врачу.

Роль психологической поддержки при химиотерапии

Химиотерапия решительно изменяет образ жизни и характер не только самого пациента, но и уклад жизни семьи в целом. Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения, связанные с необходимостью принимать тяжелое лечение. Необходимость длительного пребывания в больнице, отрыв от других членов семьи и друзей приводят к развитию тревоги, напряжения, страха, возбуждения. В случае развития таких реакций необходимо привлекать детского психолога к работе с пациентом и его семьей. Не стесняйтесь задавать вопросы лечащему врачу, медицинскому персоналу и психологу по поводу того, что происходит. Помните, что эмоциональное благополучие пациента детского возраста и его родителей благотворно сказывается на процессе принятия лечебных мероприятий.

Самым простым способом преодолеть эмоциональное напряжение является отвлечение внимания. Для этих целей можно воспользоваться настольными играми, рукоделием, разглядыванием картинок, чтением книг для детей. Неразрывный процесс образования, если он может быть организован во время проведения химиолучевой терапии пациенту детского возраста, также благоприятно сказывается на эмоциональном состоянии ребенка.

В случаях нарушений психической сферы рекомендуется обращение за помощью к специалисту. Помните, что своевременное проведение комплекса психосоциальных мероприятий, может мотивировать как самого пациента, так и его родственников к излечению, так и значительно облегчить переносимость специального лечения.