2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендовано всем пациентам проводить отомикроскопию (или отоэндоскопию)/

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: При отомикро- или эндоскопии в зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки ТСК подразделяют на "открытый" и "закрытый". Тимпаносклероз проявляется локальными, резко отграниченными от окружающих тканей белыми бляшками, которые располагаются при наличии "сухой" перфорации у 61 - 79% в остатках барабанной перепонки или в глубине слизистой оболочки. В то время как при ТСК, ассоциированном с адгезивным или экссудативным отитом, барабанная перепонка может выглядеть интактной. Присутствие петрификатов в целой барабанной перепонке при снижении слуха является поводом к подозрению на ТСК. При наличии двустороннего ХСО проявления ТСК в 36 - 95% случаев также носят бинауральный характер, но при этом выраженность клинико-морфологических проявлений чаще несимметрична, а размеры перфорации при ХГСО не отражают объем ТСК очагов [3, 11, 20, 21, 22, 30].

При перфорации барабанной перепонки ТСК встречается у 65 - 100%, а при ее отсутствии - у 5,3 - 35%. Распространенный ТСК при операции встречается в 36 - 63% случаев при ХСО. Ограниченный ТСК обнаруживается у 72% больных "сухим" перфоративным средним отитом, тогда как гистологический - при экссудативных формах среднего отита. Отсутствие при отомикроскопии характерных ТСК бляшек не исключает наличия других, не столь явных, гистологических типов ТСК (фибриноидный, склеротический, гиалиновый), что было неоднократно подтверждено морфологическим исследованием операционного материала. В связи с этим не исключается более частое поражение гистологическим ТСК, недоступным визуальному наблюдению. Отмечено, что для обширного ТСК характерно истончение кожи наружного слухового прохода и слизистой оболочки барабанной полости, и не свойственны кариозно-грануляционный и холестеатомный процесс, развитие рубцов и спаек [3, 4, 6, 10, 11, 20, 22, 30, 31].

В 28 - 89% случаев ТСК комплексы встречаются только в барабанной перепонке. В случаях интратимпанальной локализации у 62 - 93% больных ТСК очаги формируются в узких местах, где аэрация и отток затруднены - в нише окна преддверия (в 86,6%), в надбарабанном пространстве у шейки и головки молоточка (в 55 - 86%), в области канала лицевого нерва (в 52%), промонториального выступа (в 16 - 69%), тимпанального синуса (в 55%), адитусе и антруме (в 45%), вокруг сухожилия стапедиальной мышцы (в 6 - 16%) (рис. 1). Преимущественной зоной ТСК очагов является слизистая оболочка среднего уха - у 53%, а в непосредственной близости от слуховых косточек - у 18 - 21%. В 51% случаев комплексы встречаются в нескольких областях среднего уха [1, 4, 10, 11, 20, 22, 29, 30, 31, 32].

Рис. 1. Излюбленная локализация очагов тимпаносклероза (по Вульштейну Х., 1972): 1. область передней связки; 2. аттик; 3. область окна преддверия; 4. между стременем и каналом лицевого нерва; 5. передняя часть медиальной стенки барабанной полости.

Фиксацию ТСК комплексами рукоятки молотка наблюдается у 79,8%, молоточка и наковальни - у 45 - 62%, а стремени - у 10 - 45% пациентов. Неподвижность всей цепи слуховых косточек отмечается в 29 - 32% случаев, а ее эрозии вследствие неоднократного воспалительного процесса - в 6 - 36%. Наиболее часто (в 29 - 56% случаях) разрушается длинная ножка наковальни, реже рукоятка молоточка (в 15,5%) и суперструктуры стремени (в 7%) [20, 24, 29, 30, 31].

Несмотря на доброкачественное течение процесса при ТСК в барабанной полости отмечают изменения слизистой оболочки по типу катарального воспаления в 14% случаев, грануляции - в 5 - 24% и холестеатому - в 2 - 10% [6, 11, 20, 22, 30].

- Рекомендовано всем пациентам проводить исследования функций слуховой трубы.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: У большинства больных в связи с доброкачественным течением процесса имеется незначительное нарушение функций слуховой трубы. Однако наличие катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости и других последствий ХГСО могут ухудшать функции слуховой трубы, что, как правило, влияет на результаты тимпанопластики. Нарушение проходимости слуховых труб у пациентов с ТСК не отмечено при ограниченном процессе у 81% и у 92% - при обширном, что отличает данную форму ХСО от ХСО без ТСК [3].

- Рекомендовано всем пациентам проводить камертональные исследования и тональную пороговую аудиометрию.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: камертональные исследования являются методом скрининга вида тугоухости. При камертональном и аудиологическом обследовании у 81% больных ТСК выявляется кондуктивная и у 19 - 72% - смешанная тугоухость и отсутствие корреляции снижения слуха с отоскопическими данными. Кондуктивная тугоухость обусловлена наличием дефекта и мирингосклероза в барабанной перепонке, фиксацией и дефектом цепи слуховых косточек. Существование мирингосклероза длительное время может оставаться бессимптомным, но в случае дальнейшего развития процесса и срастании этих очагов с рукояткой молоточка и фиброзным кольцом звукопередача может значительно ухудшаться. Костно-воздушный интервал (КВИ) при мирингосклерозе в 83% случаев наблюдают < 40 дБ, тогда как при распространении ТСК в среднее ухо - в 75% > 40 дБ. Взаимосвязь между степенью снижения слуха (увеличением КВИ) и распространением очагов ТСК в барабанной полости с фиксацией элементов слуховой цепи отмечается многими авторами [25, 30, 32].

Смешанная тугоухость отличается преобладанием кондуктивного компонента, что особенно выражено при внутритимпанальной локализации очагов ТСК. У 62% больных уровень порогов костной проводимости (КП) в речевом диапазоне не превышает 20 дБ. Развитие смешанной тугоухости характеризует поражение ТСК очагами полости среднего уха и оссикулярной цепи. Некоторые объясняют повышение порогов КП увеличением жесткости и массы звукопроводящей системы, в отличие от ХГСО без ТСК, где преобладают токсические факторы и большие пороги КП. Другие авторы не отрицают возможность развития нейросенсорного компонента тугоухости вследствие поражения внутреннего уха [22, 23, 27, 30, 32].

При распространенной форме ТСК наблюдается восходящий тип аудиометрической кривой по воздушной проводимости (ВП) и появление "зубца" Кархарта на 2 кГц, который отражает фиксацию стремени (КВИ превышает 30 - 40 дБ). При фиксации оссикулярной цепи часто отмечается тимпанограмма типа As (тип 1 или 2) [3, 22, 30, 33, 34].

- Рекомендовано проводить всем пациентам ультразвуковую (УЗВ) аудиометрию.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Исследование слуховой чувствительности к УЗВ у больных ограниченным и обширным ТСК у 88% выявило нормальные пороги его восприятия, что свидетельствует о редком нарушении функции улитки.

- Рекомендовано всем пациентам проводить компьютерную томографию (КТ) височных костей при сочетании ТСК с холестеатомой среднего уха.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: при рентгенологическом исследовании больных ТСК не выявляются специфические особенности, характерные только для ТСК процесса. В классических проекциях определяются изменения, которые обычно встречаются у больных ХГСО: склеротический тип строения сосцевидного отростка без признаков деструкции данной области. КТ височных костей позволяет объективно определить характер ТСК, локализацию процесса в среднем ухе, неподвижность и дефекты элементов слуховой цепи, как причины тугоухости, а также дифференцировать с другой патологией этой локализации. Для ТСК характерны дополнительные точечные или линейные очаги обызвествления повышенной плотности (по данным денситометрии от + 80 до + 200 ед Н), располагающиеся в барабанной перепонке, вокруг связок слуховых косточек, их сухожилий, и в окне преддверия. Учитывая плотность этих очагов, подобную плотности слуховых косточек, то последние могут не дифференцироваться. Эти изменения часто встречаются на фоне сохраненной пневматизации барабанной полости, как при сохраненной барабанной перепонке, так и при ее дефекте. Из дефектов цепи слуховых косточек наиболее часто встречается деструкция длинного отростка наковальни. Применение функциональных проб при КТ позволяет оценить подвижность элементов звукопроводящей цепи, определить причину, локализацию фиксации и планировать объем хирургического вмешательства [35, 36, 37, 38].

Для общего клинического обследования пациентов с ХГСО, поступающих в стационар необходимы R-скопия органов грудной клетки, ЭКГ и осмотр терапевта для операции.