3.2. Хирургическое лечение

- Хирургическое лечение рекомендовано как наиболее эффективный способ реабилитации пациентов, страдающих ТСК.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: целью хирургического вмешательства является улучшение слуха и санация среднего уха. Успех операции и стабильность результатов во многом определяются выраженностью ТСК процесса, локализацией и характером очагов, сохранностью и подвижностью элементов цепи слуховых косточек, а также состоянием функций слуховой трубы. В зависимости от формы заболевания, изменений в среднем ухе, распространения, локализации и характера очагов ТСК оперативное лечение выполняется у 72 - 89% в один этап и у 5 - 43% - в два и более этапов. В случаях изолированного мирингосклероза без тугоухости хирургического вмешательства не требуется [3, 6, 11, 31, 34, 39, 40].

- Рекомендовано проведение санации среднего уха, мирингопластики, мобилизации элементов звукопроводящей цепи, оссикулопластики и стапедопластики, в зависимости от изменений в барабанной полости и распространения ТСК.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: у 47 - 99% пациентов проводится тимпанопластика, у 70% - мобилизация цепи слуховых косточек, у 30% - их резекция и у 17 - 40% - манипуляции в области стремени и окна улитки [19, 20, 22]. Сочетание полиморфизма изменений в барабанной полости с ТСК объясняет на первом этапе проведение в некоторых случаях санирующих операций различного объема с тимпанопластикой. При закрытой форме ТСК возможна эффективная одноэтапная хирургия, а при открытой - двухэтапная, когда на первом этапе выполняется тимпанопластика, а на втором - восстановление механизма звукопроведения (включая стапедопластику). Одноэтапное лечение осуществляется чаще при локальных формах ТСК, многоэтапное - при распространенных [4, 5, 6, 10, 30, 31, 34, 39]. С увеличением этапов операции наблюдается рост стойкой сенсоневральной тугоухости с 1% при первом вмешательстве до 7% - при третьем [3, 11, 31, 41].

- Рекомендовано проводить одноэтапное хирургическое вмешательство, которое является основой слуховой реабилитации пациентов с ТСК, включающее удаление патологических образований из полости среднего уха, мобилизацию сохранных элементов звукопроводящей цепи, реконструкцию оссикулярной цепи и восстановление барабанной перепонки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- Выполнение тимпанопластики в два этапа рекомендовано проводить проводится у пациентов с открытой формой ТСК при невозможности мобилизации стремени в ходе первого вмешательства. Важным принципом хирургии ТСК является удаление ТСК комплексов фиксирующих слуховые косточки с сохранением последних и поэтапным расширением объема оссикулопластики [2, 4, 6, 11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- Стапедопластику в условиях ТСК рекомендовано выполнять только через 1 год после успешной тимпанопластики, когда формируется замкнутая барабанная полость, нормальная слизистая оболочка и восстанавливаются функции слуховой трубы. Мобилизация стремени при ТСК выполняется в 55% случаев на первом и в 34% - втором этапе, а стапедопластика - в 89% - на втором и в 3,6% третьем этапе [2, 4, 6, 11, 24, 39, 40, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- Рекомендовано провести оценку функциональных результатов после хирургического вмешательства. Успешным функциональным результатом операции у пациентов с ХГСО, как и ТСК, считать достижение КВИ < 15 - 20 дБ или улучшение слуха > 15 дБ [25, 34, 40]. Функциональная эффективность операций у больных ТСК составляет 50 - 72,7%. [3, 11, 22, 29, 32, 34, 42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Функциональный результат операций при ТСК находится в прямой зависимости от локализации, степени распространенности и характера ТСК комплексов. Регрессия достигнутого при операции улучшения слуха в отдаленном периоде при благоприятном течении ХСО явилась причиной разочарования и сдержанного отношения к хирургическому лечению ТСК тугоухости. При ограниченном ТСК КВИ < 10 дБ достигается в 30% наблюдений и только в 9% - при распространенном, а в пределах 20 дБ - в 50% и 30,5%, соответственно. В ближайших результатах оссикулопластики отмечают уменьшение КВИ до 11 - 20 дБ у 27 - 80% больных ТСК, тогда как в отдаленном периоде - только у 30 - 42,6%. Реоперации у 18 - 26,4% пациентов с ТСК, в связи с нестойким функциональным результатом, обусловлены фиксацией стремени в 46,7%, смещением протеза - в 26,7%, рецидивом перфорации - в 22% и фиксацией молоточка и наковальни - в 12% случаев.

- Рекомендовано проведение тимпанопластики у пациентов с ХГСО, так как тимпанопластика считается основным методом лечения заболевания, реабилитации тугоухости и профилактики обострений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: операция в настоящее время выполняется интрамеатальным или заушным подходом в зависимости от анатомии наружного слухового прохода, состояния структур среднего уха и предпочтений хирургов. Некоторые используют на первом этапе раздельную аттикоантротомию с задней тимпанотомией для тщательного удаления ТСК комплексов и санации среднего уха. Анатомо-функциональная ее эффективность во многом зависит от полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. Установленный факт взаимосвязи ТСК процесса с вялотекущим катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха является обоснованием ранней санации среднего уха для предупреждения развития ТСК [6, 31].

- Рекомендовано у пациентов с ТСК для мирингопластики (тимпанопластика без реконструкции оссикулярной цепи) при "сухой" перфорации использование фасции височной мышцы, а при субтотальных и тотальных дефектах - с дополнением опорной полупластины аутохряща и меатальных лоскутов. Аутохрящевая полупластина препятствует ретракции созданной конструкции, не ухудшая ее акустические свойства и обеспечивая вентиляцию среднего уха [1, 4, 6, 42, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- Рекомендовано ТСК комплексы в толще барабанной перепонки удалять только в случаях их тесной связи с рукояткой молотка или барабанным кольцом для увеличения их подвижности, а в других случаях сохраняют и используют как опору для пластических материалов [9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Другие авторы рекомендуют удалять очаги мирингосклероза для профилактики ятрогенной холестеатомы при тимпанопластике, так как они являются проводниками для врастания эпидермиса в барабанную полость [5, 11]. В то же время при удалении мягких ТСК, свидетельствующих о незавершенности процесса, возможен их рецидив, чего не наблюдают после иссечения жестких конгломератов. При распространенном процессе рекомендуют удалять ТСК комплексы для мобилизации элементов цепи слуховых косточек или резекцию головки молоточка и наковальни с последующей оссикулопластикой и тимпанопластикой. Диссекцию ТСК комплексов вокруг стремени необходимо выполнять при сохранении наковальне-стременного сочленения и сухожилия m. stapedius для безопасности манипуляции. При невозможности мобилизации стремени при открытом ТСК, операция на его структурах откладывается на второй этап. Некоторые отмечают отсутствие рецидива ТСК комплексов на втором этапе, даже при неполном их удалении [8, 9, 10, 11, 31, 34, 39].

- Рекомендована ранняя тимпанопластика при ограниченном ТСК, которая позволяет получать эффективные морфологические результаты, даже при первой операции в 63 - 93% случаев независимо от техники (андерлейная или оверлейная) укладки трансплантатов [3, 6, 11, 20, 32, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: анатомо-морфологические результаты первичной мирингопластики эффективны у 50 - 90% больных ТСК, а при повторной - у 74%. Функциональные результаты при тимпанопластике I типа на первом этапе у больных ТСК лучше в сравнении с III типом. Риск развития сенсоневральной тугоухости у больных ТСК при тимпанопластике 1%. У детей первичная тимпанопластика с удалением очагов ТСК ведет к стабильным хорошим функциональным результатам [3, 6, 11, 45].

- Полиморфизм нарушений в системе звукопроведения определяет разнообразие методик реконструкции слуховой цепи (рис. 2). Известны различные классификации тимпанопластики (оссикулопластики) в зависимости реконструкции слуховой цепи [1, 39, 43]. Для оссикулопластики рекомендованы как аутотрансплантаты (аутонаковальня, аутохрящ и аутокость), так и имплантаты в зависимости от предпочтений хирургов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: По мнению Н.А. Преображенского реставрация цепи слуховых косточек не представляет технических трудностей, сложнее сохранить созданную конструкцию в заданном положении [2]. При этом часто удаляют фиксированную (или с дефектом длинной ножки) наковальню и протез устанавливают под тимпанальную мембрану. Установка протеза под рукоятку молотка требует удаления его головки для профилактики повторной фиксации. Некоторые отмечают хорошие результаты при использовании иономерного цемента и из гидроксиапатита для восстановления дефектов слуховой цепи. Установка тотальных (TORP - total ossicular replacement prosthesis) или частичных (PORP - partial ossicular replacement prosthesis) протезов из титана, фторопласта и других синтетических материалов под тимпанальную мембрану требует прикрытия аутохрящевой пластиной для профилактики протрузии протеза, которая встречается в 3,3 - 39% случаях [1, 2, 3, 10, 11, 39, 42, 43, 45, 46]. Другие авторы свидетельствуют об эффективности оссикулопластики в 72 - 87% независимо от материалов протеза [20].

Рис. 2. Возможные варианты установки протеза при дефектах слуховых косточек (по Преображенскому Н.А., 1978).

- Для профилактики рефиксации стремени после мобилизации рекомендовано иссекать склеротически измененное сухожилие стременной мышцы или его удалять вместе с пирамидальным отростком, отграничивать суперструктуры стремени полосками силикона или ультратонкими аллохрящевыми пластинами, а также использовать интратимпанально Ca - связывающий препарат (пленки и 4% гель) натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) после удаления ТСК очагов [4, 9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- Хирургия стремени рекомендована при его ТСК фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: однако, хирургия стремени при его ТСК фиксации остается спорной вследствие высокого риска развития сенсоневральных нарушений и рефиксации протезов из-за незаконченного воспаления и недостаточного кровоснабжения [24, 31, 39, 40, 44, 47]. В то же время все методики операций на стремени (мобилизация (стапедиолиз), стапедотомия и стапедэктомия) при ТСК эффективны (КВИ < 20 дБ) у 25 - 87,5% больных, однако лучшие и стабильные результаты отмечают после стапедотомии (у 37,5 - 78%) и стапедэктомии (у 25 - 87,5%), в сравнении с мобилизацией стремени (у 30,8 - 72%) [11, 19, 39, 40]. Реакция со стороны внутреннего уха после операций на стремени в виде повышения порогов КП встречается у 4 - 10,6% больных ТСК и чаще при стапедопластике, чем при мобилизации стремени (14,3% против 8%) [24, 40].

- Рекомендована мобилизация стремени вследствие удаления ТСК комплексов. С давних пор являлась предпочтительной и менее опасной методикой, основным преимуществом которой является одноэтапность хирургии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: при ограниченном процессе в области основания стремени полное удаление ТСК бляшек эффективно для его мобилизации в 37% случаев. При мобилизации стремени у больных ТСК, в том числе с установкой частичного протеза КВИ до 12 дБ достигался в 51% случаев, до 20 дБ - в 31 - 87,5%. При отсутствии арки стремени также возможна мобилизация подножной пластинки стремени с последующей установкой на нее тотального протеза [1, 20, 25, 40, 43]. Что касается отношения к сухожилию stapedius, то при мобилизации с пересечением склеротически измененного сухожилия в 66,7% случаев происходит повторное сращение фрагментов сухожилия с одновременной рефиксацией основания стремени, а при мобилизации стремени с удалением очагов ТСК вокруг сухожилия - в 55,5% [39]. Риск кохлеарных повреждений отмечают при массивном поражении ниши окна преддверия ТСК [24, 44].

- Рекомендована стапедопластика, которая проводится у 0,3% пациентов с ХГСО вследствие ТСК фиксации стремени при неэффективности его мобилизации и массивном ТСК, как правило, вторым этапом (рис. 3).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: некоторые рекомендуют эту методику только в случаях тяжелой двусторонней кондуктивной тугоухости у больных, отказывающихся от слухового протезирования при сообщении риска операции [9, 44].

Рис. 3. Схемы вариантов стапедопластики: а. поршневая методика, б. поршневым протезом на аутовену, в. аутохрящевым протезом на аутовену.

- Рекомендована поршневая стапедопластика (стапедотомия), которая также является предпочтительной методикой при ТСК фиксации стремени, вследствие минимальной травмы для внутреннего уха и легкости выполнения. При интактной оссикулярной системе может выполняться классически или "обратным шагом" с фиксацией протеза стремени на наковальне. При других вариантах фиксация поршневого протеза осуществляется за рукоятку молоточка или созданную опору (Neomalleus) в толще барабанной перепонки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: в послеоперационном периоде наблюдается уменьшение КВИ < 10 дБ - у 20 - 39% и < 20 дБ - у 37,5 - 78% больных. Лучшие результаты отмечаются при фиксации протеза на наковальне и после закрытия окна преддверия аутотканевым трансплантатом [6, 9, 11, 24, 25, 39, 40, 44].

- Рекомендована стапедэктомия (частичная или тотальная) при ТСК, которая не является приоритетной методикой лечения тугоухости. Однако из-за технических сложностей около 20% запланированных стапедотомий заканчиваются стапедэктомией [9, 20]. Стапедэктомия при ТСК фиксации стремени с использованием различных его протезов (под наковальню, рукоятку молотка, neomalleus или тимпанальную мембрану) позволяет сокращать КВИ до 10 дБ у 25 - 45% и до 20 дБ - у 25 - 87,5% больных [6, 19, 29, 34, 44]. При этом протез устанавливается на аутотканевой трансплантат (вену, фасцию, жир или периходрий), которым закрывают окно преддверия. Оптимальным протезом стремени при этой методике некоторые авторы считают протез из аутохряща пациента, который отличается эластичностью и большей стабильностью [6].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- Рекомендуется использование лазера и микродрели при стапедотомии, так как они дают лучшие функциональные результаты в сравнении с другой инструментальной техникой [24, 44]. Другие не наблюдали каких-либо существенных различий в эффективности операций от методики, материала и типа применения протезов стремени [19, 24, 41].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

- В детском возрасте рекомендовано выполнять мобилизацию стремени на первом этапе, а на втором - стапедопластику при фиксированном стремени посредством небольшой фенестрации его основания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: при мобилизации стремени достигался лучший результат через 2 года в сравнении с стапедопластикой (КВИ < 20 дБ у 47,8% и у 37,5%, соответственно) [25].