Хирургическое лечение

Рекомендуется применение электрической, лазерной, радиоволновой и криохирургии. Возможны ножевые конизации [3, 41].

На сегодняшний день для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий используют методы аблации (деструкции) и методы эксцизии (иссечение).

Аблация это метод при котором пораженный участок эпителия шейки матки разрушается, включает в себя электро-, радио-, лазерную и криодеструкцию. Криодеструкция применяется только для CIN I [3, 24].

Аблация показана, если [25]:

- нет данных за тяжелые повреждения CIN II - III/CIS и подозрения на инвазию;

- зона трансформации визуализируется полностью (I тип ЗТ), т.е. поражения ограничены эктоцервиксом и полностью визуализируются;

- нет признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них кольпоскопически;

- нет данных о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс; ранее не проводилось хирургического лечения;

- нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.

Петлевая эксцизия шейки матки - LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (петлевая электрохирургическая эксцизия) или LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone (электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) - это иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала разной глубины.

Показания к LEEP/LLETZ/ЭХВЧ-конизации:

- верифицированные цитологически или в биоптате HSIL (CIN II - III/CIS);

- неоднократное выявление цитологической патологии при неполно видимых типах ЗТ (II и III типы);

- эпителиальные поражения шейки матки, распространяющиеся в цервикальный канал;

- несоответствие цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований;

- подозрение на микроинвазивный рак;

- рецидивирующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

В настоящее время адекватным лечением пациенток с CIN III/CIS и МРШМ 1a1 стадии без лимфоваскулярной инвазии, который нередко обнаруживают находкой в конусе, является конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала [40, 41, 43].

При выполнении эксцизии обязательно иссекается вся ЗТ с переходной зоной и частью вышележащих эндоцервикальных крипт. При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм. При ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм. При затруднении полноценной визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (частично визуализируется или не визуализируется) и при наличии эндоцервикального компонента глубина иссечения не должна быть менее 15 мм - конизация (рис. 5) [3, 41, 42].

Рис. 5. Схематичное изображение двух распространенных вариантов эксцизии поврежденной ЗТ и прилежащих крипт - LLETZ и конизации (не приводится).

Поражения большой площади предусматривают использование петли большего диаметра. Желательно удаление поражений одним образцом, но при большой площади допустимы и эксцизии дополнительными пассами с глубиной каждого 7 мм [4, 6, 12, 24, 41].

После применения хирургических методик частота излечения от поражений шейки матки составляет 86 - 97%. Оценка эффективности лечения HSIL проводится через 6 и 12 месяцев после деструкции/эксцизии на основании Пап-теста, ВПЧ-теста и кольпоскопии. Два последовательных отрицательных результата комбинированного тестирования указывают на отсутствие поражения [24, 41].

Позитивный результат ВПЧ-теста, даже при наличии нормальной цитологии, часто свидетельствует о неудаче эксцизии [12, 27, 41, 43].

Рецидив или неизлеченность после хирургического вмешательства наблюдается у 3 - 14% пациенток, вследствие персистенции ПВИ или неполного иссечения патологического участка [24, 27, 41].