Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)
|
В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка вли<...> приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой стра<...> на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физически <...> ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИД <...> ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может вы <...> либо из функций, применяется термин "Нельзя оценить". Например, если Ваш ребенок из <...> трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с <...> используйте термин "НЕЛЬЗЯ оценить".
|
|
|
|
|
|
|
Без затруднений
|
Умеренные затруднения
|
Серьезные трудности
|
НЕ мож<...> выполни<...>
|
|
|
|
|
|
1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Вымыть шампунем свои волосы?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Снять носки?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Подстричь ногти?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
2. ПОДЪЕМ
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Встать с низкого кресла или пола?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
3. ЕДА
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Порезать кусок мяса?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Поднести ко рту чашку или стакан?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
4. ХОДЬБА
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Ходить вне дома по ровной земле?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Подняться на 5 ступеней?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
|
Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:
|
- Трость
|
DEL
|
- При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной длинной ручкой и т.д.)
|
- Ходилки
|
DEL
|
- Толстый карандаш или специальные приспособления
|
- Костыли
|
DEL
|
- Специальное или возвышенное кресло
|
- Инвалидное кресло
|
DEL
|
- Другие (Уточните: ________________________)
|
|
Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-З<...> дополнительная помощь других лиц:
|
- Одевание и Туалет
|
DEL
|
- Еда
|
- Подъем
|
DEL
|
- Ходьба
|
|
Без затруднений
|
Умеренные затруднения
|
Серьезные трудности
|
НЕ мож<...> выполни<...>
|
5. ГИГИЕНА
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Вымыть и вытереть все тело?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Войти и выйти из ванны?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Сесть и встать с унитаза или горшка?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Чистить зубы?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Причесаться?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Надеть свитер через голову?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Повернув шею, посмотреть назад?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
7. СЖАТИЕ
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Писать ручкой/карандашом?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Открыть дверь автомобиля?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Открыть ранее вскрытую банку?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Открыть и закрыть водопроводный кран?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
8. ФУНКЦИИ
|
|
|
|
|
Может ли Ваш ребенок:
|
|
|
|
|
- Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Ездить на велосипеде?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
- Бегать и играть?
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
DEL
|
|
|
|
|
|
Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функ<...>
|
- Приподнятое сидение унитаза
|
DEL
|
- Специальная перекладина в ванной комнате
|
- Специальное сидение в ванной
|
DEL
|
- Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?
|
- Консервный нож (если банка уже вскрыта)
|
DEL
|
- Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?
|
Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ <...> дополнительной помощи других лиц:
|
- Гигиена
|
DEL
|
- Сжатие и открывание предметов
|
- Для того, чтобы что-нибудь достать
|
DEL
|
- Выполнение поручений и работа по дому
|
9. БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью <...>
Если "ДА", оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?
Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии
|
Без боли 0 100 Очень сильная боль
|
ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА: Учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оцен<...> здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии:
|
Очень хорошее
|
|
|
плохое
|
|
_______________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|