XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи

99. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

100. Основными задачами специалиста-эксперта являются:

1) контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

2) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

101. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

1) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

2) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка медицинской документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) подготовка материалов для экспертизы качества медицинской помощи, в том числе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;

4) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке (подготовка) акта;

5) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

6) ознакомление руководителя медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

7) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

8) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи;

9) выявление случаев непрофильной госпитализации на основе сведений единого информационного ресурса территориального фонда.

102. При организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи специалист-эксперт выполняет следующие основные функции:

1) формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым будет проводиться мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи, с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;

2) формирует перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи;

3) определяет эксперта качества медицинской помощи для руководства проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по профилю основного диагноза, с учетом его согласия, и рассматривает предложения указанного эксперта по составу экспертов качества медицинской помощи (далее - экспертная группа, руководитель экспертной группы);

4) на основании указанной в реестре счетов специальности лечащего врача и (или) профиля отделения, а также клинического диагноза заболевания определяет состав экспертной группы для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, с учетом их согласия;

5) проверяет наличие актов плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ранее по случаям оказания медицинской помощи, отобранным для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи;

6) запрашивает в медицинских организациях медицинскую документацию и учетно-отчетную документацию, материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей мультидисциплинарной экспертизе качества медицинской помощи, в том числе протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения медико-социальной экспертизы, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включая решения врачебной комиссии <15> по результатам изучения случаев смерти застрахованного лица, (при наличии), акты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

--------------------------------

<15> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г. N 24516), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г. N 30714).

7) формирует комплект материалов для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, в том числе комплект бланков экспертных заключений;

8) готовит совместно с руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи;

9) контролирует выполнение сроков мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи;

10) принимает участие в оформлении акта экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренного приложением 3 к настоящему Порядку, и направляет его в территориальный фонд, медицинскую организацию;

11) осуществляет расчет санкций, применяемых к медицинской организации по результатам контроля;

12) обеспечивает учет и отчетность по случаям мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи.

103. При организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов вне медицинской организации специалист-эксперт в дополнение к функциям, предусмотренным пунктом 102 настоящего Порядка:

1) сопоставляет списки умерших застрахованных лиц с реестрами оказанной им и оплаченной медицинской помощи;

2) запрашивает в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по заявлению застрахованного лица о выборе данной медицинской организации (при отсутствии заявления - по месту регистрации умершего застрахованного лица), амбулаторную медицинскую карту;

3) отбирает для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи амбулаторные медицинские карты, в которых имеются протоколы патологоанатомического вскрытия трупа умершего застрахованного.

104. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности.

105. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

106. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

1) использует материалы, предусмотренные подпунктом 6 пункта 102 настоящего Порядка и подпунктом 3 пункта 103 настоящего Порядка;

2) предоставляет по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи, сведения об используемых нормативных документах, в том числе о порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи;

3) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных медицинских документов и их своевременный возврат специалисту-эксперту, организовавшему экспертизу качества медицинской помощи, или в медицинскую организацию;

4) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 49 раздела V настоящего Порядка) информирует лечащего врача и руководителя медицинской организации о предварительных результатах экспертизы качества медицинской помощи.

107. Основными функциями руководителя экспертной группы являются:

1) подготовка предложений по составу экспертной группы;

2) проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

3) координация работы членов экспертной группы;

4) подготовка акта экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренного приложением 3 к настоящему Порядку, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи, повлиявших на исход оказания медицинской помощи;

5) установление задач эксперту качества медицинской помощи, являющемуся членом экспертной группы:

оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;

оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи;

оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход;

иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

При составлении акта экспертизы качества медицинской помощи руководитель экспертной группы вправе осуществлять обобщение фактов, содержащихся в заключениях экспертов качества медицинской помощи экспертной группы.

Руководитель экспертной группы не вправе единолично изменять результаты мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, исключать из обобщения нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные членами экспертной группы.

108. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда.

109. В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.