Приложение 2. Акт медико-экономической экспертизы
к Порядку организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию
Акт медико-экономической экспертизы
N ____ от _______________ г.
1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста-эксперта ______________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
___________________________________________________________________________
7. Номер медицинской документации
___________________________________________________________________________
8. Пол застрахованного лица ________________
Дата рождения застрахованного лица ________________________________________
9. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания
___________________________________________________________________________
10. Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сроки оказания медицинской помощи с _______________ по ________________
12. Стоимость оказания медицинской помощи _________________________________
13. Длительность оказания медицинской помощи ______________________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача ___________________
15. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация
___________________________________________________________________________
16. Заключение об обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных
к оплате, и их соответствию записям в медицинской и учетно-отчетной
документации медицинской организации (с указанием краткого перечня
выявленных недостатков)
___________________________________________________________________________
17. Заключение о профильности госпитализации
Наименование медицинской организации, выдавшей направление на
госпитализацию ____________________________________________________________
Наименование медицинской организации, госпитализировавшей по
направлению в плановом порядке ____________________________________________
Диагноз при направлении на госпитализацию _________________________________
Профиль отделения и/или медицинской организации, в которую выдано
направление _______________________________________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Выводы о профильности госпитализации:
___________________________________________________________________________
18. Заключение о наличии в медицинской документации рекомендаций
медицинских работников, данных при проведении консультаций/консилиумов с
применением телемедицинских технологий
Наличие заключения медицинского работника, привлекаемого для проведения
консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением
телемедицинских технологий или протокола консилиума врачей: да, нет (нужное
подчеркнуть)
Цели консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
- состояние здоровья пациента,
- определение тактики медицинского обследования и лечения,
- целесообразность перевода в специализированное отделение медицинской
организации либо медицинской эвакуации.
Дата проведения консультации/консилиума с применением телемедицинских
технологий ________________________________________________________________
Наличие факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том
числе в листе назначения: да, нет (нужное подчеркнуть).
Не подлежит оплате (сумма, код нарушения) _________________________________
штраф (сумма, код нарушения) ______________________________________________
Подлежит оплате ___________________________________________________________
20 <17>. Проверяемый период с "__" ________ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.
Срок проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.
Код МКБ |
|||||||
Всего проверено случаев ____________.
21. Специалист-эксперт ___________________
(подпись)
Руководитель страховой медицинской организации/территориального фонда:
_____________________________________________
М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания
Руководитель медицинской организации:
_____________________________________________
М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания
"__" _________ 20__ г.
--------------------------------
<17> Заполняется в случаях отсутствия выявленных при медико-экономической экспертизе нарушений.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей