Приложение 4. Акт повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

Акт повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы

качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть)

N _________ от "__" ________ 201_ г.

На основании приказа директора территориального фонда обязательного

медицинского страхования _______________________________________ (название)

от "__" _________ 201_ г. N _______________________________________________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи - нужное

подчеркнуть): _________________________________________________ (должность)

_____________________________________________________________________ (ФИО)

проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества

медицинской помощи (нужное подчеркнуть) (далее - реэкспертиза),

проведенной страховой медицинской организацией ____________________________

(наименование)

Адрес местонахождения страховой медицинской организации ___________________

Дата проведения проверки "__" _________ 201_ г.

Проверка проведена за период с "__" _______ 201_ г. по "__" _______ 201_ г.

в медицинской организации _________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате __________________________ счетов за оказанную медицинскую

помощь, из них:

вне медицинской организации - ___________________,

стационарно - __________________________________,

в дневном стационаре - _______________________,

амбулаторно - ___________________________.

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая

экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

________ случаев (___%):

из них: оказанной стационарно - _________________ случаев (___%),

в дневном стационаре - _____________ случаев (___%),

амбулаторно - ____________ случаев (___%),

вне медицинской организации - __________ случаев (___%).

При этом страховой медицинской организацией выявлено _______ случаев (___%)

нарушений при оказании медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _______________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе ____________________________ случаев (___%), признанных

страховой медицинской организацией удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов территориального фонда совпало с

экспертным заключением страховой медицинской организации в ____________

случаях (___%), а именно:

2.1. По _____________________ случаям (___%) специалистами территориального

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской

организацией.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период оказания

медицинской помощи, количество единиц объема медицинской помощи, тариф

случая оказания медицинской помощи, диагноз (основной, сопутствующий),

категория застрахованного лица (работающий, неработающий);

- нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8

к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные

страховой медицинской организацией;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего акта,

формулируется согласно договору со страховой медицинской организацией с

указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,

наименования нарушений.

Сумма по счету ______ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.

3. Проведена реэкспертиза ______ случаев с выявленными страховой

медицинской организацией нарушениями.

По ______ случаям (___%) экспертное заключение страховой медицинской

организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего акта, совпало с

экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования:

3.1. По ______ случаям (___%) специалистами территориального фонда

обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

специалистами страховой медицинской организации при медико-экономической

экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период оказания

медицинской помощи, количество единиц объема медицинской помощи, тариф,

диагноз (основной, сопутствующий), категорию застрахованного лица

(работающий, неработающий);

- суть выявленного страховой медицинской организацией нарушения;

- экспертное заключение, принятое страховой медицинской организацией с

указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное страховой медицинской организацией при организации

и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества

медицинской помощи.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего акта,

формулируется согласно договору со страховой медицинской организацией с

указанием пункта(ов) и наименования(ий) нарушений и сумм применяемых

санкций.

Сумма по счету _____ руб.

Необоснованно удержанная страховой медицинской организацией с медицинской

организации в сумме ____ руб.

Сумма санкций ___ руб.

4. Выводы:

Экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального

фонда обязательного медицинского страхования совпало в ______ случаях

(___%),

выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в

организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы

качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) в ________ случаях (___%),

в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения:

Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным

поручением необоснованно удержанная сумма в размере _________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской

организации на счет территориального фонда обязательного медицинского

страхования санкции в размере ______ руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального

фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере _____ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

______________________________ ФИО ____________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель страховой медицинской организации ____________________________

ФИО ____________ подпись

М.П.

Руководитель медицинской организации ______________________________________

ФИО ____________ подпись

М.П.