Перечень отклоненных позиций к оплате в счете на оплату оказанной медицинской помощи (реестре счетов) с разбивкой по

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете

на оплату оказанной медицинской помощи (реестре счетов)

с разбивкой по:

- коду специалиста медицинской организации

- коду профиля отделения (для медицинской организации,

оказывающей стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код нарушения	Расшифровка кода нарушения	Сумма неоплаты (руб.)

Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
Профиль отделения (койки) или специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету: _________________________

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального фонда

М.П. _____________ подпись ___________________ расшифровка подписи

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с актом ___________________

Дата _______________________