Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Болезнь Гентингтона (БГ) - наследственное прогрессирующее заболевание головного мозга, основным внешним клиническим проявлением которого являются непроизвольные движения рук, ног, туловища, нередко мимических мышц лица, которые могут сопровождаться нарушениями настроения и поведения, а также памяти и мышления. Такие "лишние", избыточные насильственные движения (или гиперкинезы, говоря языком медицинской терминологии) называются хореей. В начале заболевания они носят едва заметный, "случайный" характер. Например, может быть легкое шевеление пальцами рук, подрагивание плеч, избыточные движения губ, притоптывание стопой или "дергание" ногой. Нередко на ранних стадиях заболевания явных гиперкинезов не видно, но улавливается некоторое двигательное беспокойство человека - он, как говорится, "не сидит на месте". В дальнейшем, по мере развития заболевания, хореические гиперкинезы усиливаются, затрагивают все новые и новые группы мышц. Меняется походка, неврологи иногда называют ее "танцующей". Насильственные движения языка, мышц глотки и гортани приводят к нарушению речи - часто становится очень трудно понять, что пациент говорит. Это же является причиной нарушения глотания у многих больных. Гиперкинезы усиливаются при волнении, физической нагрузке и, как правило, полностью исчезают во сне. Нередко пациенты не замечают своих непроизвольных движений либо стараются игнорировать их. Однако постоянная мышечная активность отнимает у больных много сил, что часто проявляется характерной жалобой пациентов на общую слабость. При длительном многолетнем течении заболевания интенсивность гиперкинезов нередко снижается, и избыточная двигательная активность сменяется общей заторможенностью и малоподвижностью.

Хореические гиперкинезы являются самым ярким, но далеко не единственным проявлением БГ. Характерными проявлениями заболевания являются нарушения памяти, мышления, интеллектуальной деятельности, то есть то, что неврологи называют когнитивными нарушениями, или расстройствами познавательной функции головного мозга, присущей человеку. Часто задолго до появления гиперкинезов человек жалуется на плохую память, невозможность запомнить прочитанную страницу книги, просмотренную телепередачу, ухватить суть того, о чем говорит собеседник. Как правило, давние события жизни остаются в памяти, а страдает, в первую очередь, кратковременная память. Нарушается концентрация внимания, человек становится рассеянным. Одновременно утрачивается аналитическая функция головного мозга, способность к абстракциям, обобщениям и логическим умозаключениям, мышление становится примитивным, наблюдается утрата привычных интересов. Пациенту становится все труднее справляться с повседневными делами в быту и на работе. Часто профессиональные навыки страдают в последнюю очередь, и даже на развернутых стадиях заболевания пациенту может удаваться справляться с профессиональными обязанностями. Однако дальнейшее развитие БГ неизбежно приводит к инвалидизации и необходимости посторонней бытовой помощи.

Наконец, еще одна группа симптомов БГ позволяет рассматривать данное заболевание как пример психоневрологической патологии. Страдают личностные характеристики человека, изменяется его характер, появляются эмоционально-волевые и, нередко, психические нарушения. Эти проявления БГ подчас становятся наиболее инвалидизирующим и травмирующим фактором, тяготящим не только пациента, но и членов его семьи, друзей, коллег по работе. В целом, на фоне когнитивных нарушений наблюдается разрушение ядра личности. Нередко человек становится раздражительным, гневливым, агрессивным, ищет причины своего заболевания в других людях. Возможно асоциальное или просто неадекватное поведение. В ряде случаев присоединяется психиатрическая симптоматика в виде бреда и галлюцинаций. При этом часто встречается бред ревности, бред воздействия, когда пациенту кажется, что на него кто-то воздействует, парализует его волю и разум и т.д. Для коррекции подобных проявлений БГ требуется помощь квалифицированных психиатров. В других случаях пациент становится вялым, апатичным, замыкается в своем собственном мире. Как правило, у всех больных отмечаются проявления депрессии, также требующие внимания психоневрологов. Часто наблюдаются расстройства сна, вплоть до полной невозможности заснуть.

Течение БГ отличается медленным, но неуклонным прогрессированием на протяжении 15 - 20 лет, хотя возможны и периоды более или менее длительной стабилизации на фоне подобранного современного лечения. Заболевание не поражает жизненно важные центры дыхания и кровообращения и напрямую не приводит к смерти. Однако пациент может погибнуть на фоне общего истощения, присоединения инфекции, воспаления легких вследствие выраженной обездвиженности, нарушений глотания и поперхивания твердой и жидкой пищей. Поэтому на поздних стадиях БГ большое значение приобретает правильно организованный общий уход за больным, гигиена тела, кормление (в том числе жидкой или измельченной пищей, иногда через зонд). Следует отметить, что многие пациенты отличаются изрядным аппетитом, несмотря на общее сильное похудание. Это связано с тем, что при БГ во многих случаях нарушается нормальное всасывание и усвоение питательных веществ. Поэтому необходимо обеспечить пациентам калорийное и полноценное с диетической точки зрения питание. В конечном счете, продолжительность и качество жизни больных во многом зависит от правильного, грамотно организованного ухода со стороны родственников или специально обученного медицинского персонала.

Причиной развития БГ является изменение структуры (мутация) гена под названием HTT, кодирующего белок гентингтин. Этот ген есть у всех людей; он располагается на четвертой хромосоме. При БГ увеличивается количество одного из участков этого гена - так называемых CAG-повторов. Если их больше 35, это говорит о наличии у человека мутации БГ.

БГ может передаваться по наследству и имеет так называемый аутосомно-доминантный тип передачи. Что же это означает? Заболевание наследуется от одного из больных родителей с вероятностью 50%. Пол родителей при этом не имеет значения, в равной степени болезнь передается и от мужчин, и от женщин. Болеть могут тоже лица обоего пола. Необходимо помнить, что вероятность передачи патологического (или "мутантного", как говорят специалисты-генетики) гена 50% не означает, что заболеет обязательно половина детей. Важной характеристикой аутосомно-доминантного механизма наследования гена БГ является так называемый вертикальный путь передачи с большим числом случаев заболевания в каждом поколении без пропусков. Если в каком-то поколении все родственники являются генетически здоровыми, то дальнейшее наследование заболевания в роду прекращается - через поколение БГ не передается. Однако возможен "ложный" пропуск поколения, в случае, если какой-либо индивидуум унаследовал мутантный ген заболевания и, передав его своим детям, преждевременно скончался, не успев, таким образом, дожить до возраста начала заболевания. В этом случае говорить о пропуске поколения некорректно, так как указанный выше индивидуум не был "генетически здоровым". В связи с этим отметим, что ген БГ имеет так называемую полную пенетрантность, то есть при унаследовании индивидуумом мутантного гена БГ неизбежно развивается в случае, если он доживет до типичного возраста начала заболевания в зависимости от тяжести мутации. Наблюдения многих специалистов-неврологов и генетиков позволили выделить ряд особенностей наследования мутантного гена при БГ. Так, отмечено, что, как правило, в каждом последующем поколении наблюдается более раннее начало заболевания и более тяжелое его течение. Это явление получило название "антиципация". Близко к этому феномену находится и так называемый "эффект отцовской передачи", заключающийся в том, что БГ с более ранним началом и более тяжелым течением развивается, преимущественно, при передаче по отцовской линии. При многократном наследовании БГ по линии отца возможно начало заболевания в юношеском или даже детском возрасте.

Ювенильные (с началом болезни до 20 лет) случаи заболевания имеют особую клиническую картину, отличную от классической БГ. Как правило, с самого начала развиваются скованность и малоподвижность без хореических гиперкинезов, глубокая умственная отсталость. Такие случаи БГ отличаются особенно бурным прогрессированием и приводят к смерти в течение нескольких лет с момента начала на фоне общей дистрофии и крайней степени истощения.

Носительство мутации БГ может быть выявлено при проведении соответствующего генетического тестирования. Для его проведения достаточно взять кровь пациента или родственника из группы риска; проведение анализа обычно занимает около двух недель. Суть этой диагностической процедуры заключается в определении длины участка гена БГ, содержащего CAG-повторы, с точным подсчетом их количества.

ДНК-диагностика у клинически здоровых родственников больных с БГ проводится исключительно на добровольной основе с предварительным заполнением ими информированного согласия после получения всех разъяснений относительно возможных последствий от результатов проведения пресимптоматического генетического тестирования.

Следует подчеркнуть, что, в соответствии с требованиями международных протоколов, генетическое тестирование не проводится здоровым детям из группы риска по просьбе их родителей до достижения ими возраста совершеннолетия (18 лет). Это делается с целью защиты прав ребенка при получении родителями информации о носительстве их ребенком мутации БГ. Юный гражданин должен сам сознательно принять решение о необходимости прохождения процедуры генетической диагностики без какого-либо нажима извне со стороны родственников, включая родителей. Исключение составляют случаи ювенильной БГ, где генетическое тестирование является не пресимптоматическим, а диагностическим.

В настоящее время средств излечения БГ не существует. Применяемые современные препараты направлены, в первую очередь, на облегчение состояния больных, уменьшение насильственных движений, по возможности, смягчение психических и интеллектуальных нарушений. При этом применяемое комплексное (медикаментозное и немедикаментозное) лечение БГ позволяет улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.