Таблица 8 - Схема антибактериальной терапии при хронической синегнойной инфекции

Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. cepacia

- Рекомендуется при инфицировании Burkholderia cepacia complex немедленное терапевтическое вмешательство вследствие ее высокой вирулентности.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: Инфицирование B. cepacia достоверно ухудшает клиническое состояние больного и прогноз. Есть отдельные сообщения об успешной эрадикации некоторых изолятов B. cepacia с применением ранней агрессивной антибактериальной терапии до формирования хронической инфекции [1, 7].

- Рекомендовано при выборе антибиотика, как при первичном высеве, так и для лечения обострения бронхолегочного процесса необходимо руководствоваться следующими принципами [1, 7]:

1. Комбинация из трех препаратов является более эффективной. Курс от 3 недель и более.

2. Целесообразным является комбинация внутривенного и ингаляционного путей и/или перорального введения антибактериальных препаратов.

3. Наибольшую активность in vitro сохраняют Цефтазидим, Пиперациллин + Тазобактам, Меропенем, Имипенем, Ко-тримоксазол и Тетрациклины. В клинических исследованиях наиболее эффективны Меропенем, Тобрамицин, Ко-тримоксазол, Пиперацилин + Тазобактам, Доксициклин и Цефтазидим. Для оптимизации исходов "cepacia syndrome" рекомендуется обязательное включение в схему лечения Ко-тримоксазола. Эффективно применение трехкомпонентной схемы в/венного введения Меропенема, Тобрамицина с Цефтазидимом в течение 2-х недель и более (табл. 11)

4. Эффективна длительная, от 3 до 12 недель, терапия пероральными препаратами Ко-тримаксозолом и/или Доксициклином и/или Хлорамфениколом (на фоне внутривенной терапии или после нее). При хронической инфекции Burkholderia cepacia рекомендуется прием таблетированных форм Ко-тримоксазола.

5. Большинство микроорганизмов Burkholderia cepacia демонстрируют резистентность к антипсевдомонадным антибиотикам, включая природную резистентность к Колистиметату натрия и Аминогликозидам. В то же время, накоплена информация об эффективности применения Тобрамицина.

6. В ряде случаев при крайне тяжелом течении болезни допустимо сочетание двух лактамных антибиотиков (внутривенно и ингаляционно).

Для детей старше 12 лет и взрослых рекомендовано ингаляционное применение Тобрамицина, Меронема и Цефтазидима, предназначенных для внутривенного использования.

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: об эрадикации Burkholderia cepacia можно судить только через год после последнего высева при условии, как минимум, трех отрицательных бактериологических анализов мокроты. В отношении больных, высевающих Burkholderia cepacia, проводится политика строжайшего инфекционного контроля и гигиенических мер [8].

Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета

Achromobacter xylosoxidans

- При высеве из бронхиального секрета Achromobacter xylosoxidans рекомендовано соблюдение следующих правил антимикробной терапии:

1. При первом высеве и/или связи его с обострением бронхолегочного процесса используют внутривенные антибиотики курсом 14 - 21 день. Назначается Колистиметат натрия на 3 месяца (внутривенная терапия и в ингаляциях), возможно, с пероральными антибиотиками. Можно использовать Амоксициллин + клавулановая кислота (или Ко-тримоксазол) в течение 1 месяца и ингаляции Колистиметата натрия в течение 3 месяцев.

2. При хронической инфекции используется длительно ингаляции Колистиметата натрия (1-я линия), при отсутствии эффекта назначают ингаляции Меропенема (2-я линия).

3. Achromobacter xylosoxidans характеризуется мультирезистентностью, способностью формировать биофильм, что объясняет неудачи антибактериальной эрадикационной терапии микроорганизма при хронической инфекции.

4. Согласно международным рекомендациям, для лечения обострений, обусловленных Achromobacter xylosoxidans, используют комбинацию двух антисинегнойных антибиотиков различных классов (табл. 9) [8].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: роль Achromobacter xylosoxidans при МВ окончательно не определена, в связи с чем, четкой стратегии относительно сроков и объема лечения не разработано. Повторный высев A. xylosoxidans, сопровождающийся увеличением продукции специфических преципитирующих антител ассоциируется с более быстрым падением легочной функции, сопоставимым с таковым при хронической синегнойной инфекции (к заболеванию предрасполагает иммунодефицит).