Таблица 9 - Антибиотики, применяемые при высеве Burkholderia cepacia complex, Achromobacter xylosoxidans

--------------------------------

<1> Для Achromobacter xylosoxidans.

Панкреатические ферменты ж

- Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами рекомендовано назначать всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкую концентрацию эластазы-1 в кале (< 200 мкг/г) [9].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)

Комментарий: При проведении заместительной терапии необходимо контролировать:

- показатели копрограммы;

- частоту и характер стула;

- ежемесячную прибавку массы тела и динамику роста пациента.

Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высокоэффективные микросферические панкреатические ферменты. При этом применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и уменьшить дефицит массы тела.

Показания: все больные с признаками недостаточности функции поджелудочной железы (стеаторея (нейтральный жир в копрограмме), снижение копрологической эластазы 1 менее 200 мкг/г).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Выбор лекарственных средств: препараты панкреатинаж,вк, выпускаемые в виде минимикросфер и микротаблеток с pH-чувствительным покрытием и желатиновой капсулой.

Выбор пути введения: внутрь до или во время еды.

Оценка эффективности лечения: к клиническим показателям адекватной дозировки панкреатических ферментов следует отнести: улучшение прибавки веса детей, уменьшение объема стула, уменьшение зловонного запаха, исчезновение болей в животе. Лабораторные показатели - уменьшение степени стеатореи.

Оценка безопасности лечения по клиническим признакам.

Дополнительные замечания:

1. Подбор доз панкреатических ферментов проводится эмпирически.

- Начальные дозы: дети грудного возраста: 3300 - 5000 Ед липазы на 100 - 150 мл. молока или молочной смеси [9];

- дети старше 1 года - 2000 - 6000 Ед липазы/кг/сутки (500 - 1000 Ед липазы кг на основной прием пищи и 250 - 500 Ед липазы на дополнительный прием пищи) [9]. Не следует повышать дозу ферментов до очень высокой (> 18000 - 20000 Ед липазы/кг в сутки). В дальнейшем доза подвергается коррекции на основе клинических симптомов и лабораторных данных. Следует помнить, что примерно у 10% больных недостаточность поджелудочной железы не поддается полной коррекции [9].

2. Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой таблетки и минимикросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу.

1.3. Эффективность терапии панкреатическими ферментами иногда можно повысить при одновременном применении фамотидина^ж (Код АТХ: A02BA03), ранитидина^ж (Код АТХ: A02BA02), омепразола^ж (Код АТХ: A02BC01) или эзомепразола^ж (Код АТХ: A02BC05)

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств Эти средства могут быть назначены в том случае, когда требуется достаточно высокое увеличение доз панкреатических ферментов и/или при отсутствии их лечебного эффекта, что может быть обусловлено повышенной кислотностью желудочного сока и недостаточным ощелачиванием химуса в 12-перстной кишке.

Препараты других групп

Для терапии МВ применяется ряд препаратов других фармакологических групп. Как правило, решение о назначении этих ЛС должно приниматься специалистами ЛПУ III уровня на основании индивидуальных показаний.

- Рекомендуется рассмотреть назначение системных глюкокортикостероидов при:

- тяжелом течении, обусловленное частыми обострениями с явлениями выраженной дыхательной недостаточности;

- длительном воспалительном процессе, осложненном образованием ателектатических изменений в легких;

- выраженном и стойком обструктивный синдроме, рефрактерном к действию .

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: системные глюкокортикостероиды в малых дозах помогают не только стабилизировать состояние пациента, но и улучшить функциональные и клинические показатели. Чаще всего для поддерживающей терапии назначают преднизолон^ж,вк (код ATX:H02AB06) по 0,3 - 0,5 мг/кг массы тела пациента в сутки альтернирующим курсом. Его следует принимать внутрь через сутки (постоянно). При использовании ингаляционных форм глюкокортикоидов медленнее и в меньшем количестве развиваются побочные эффекты [1].

- Рекомендовано назначение макролидов (кларитромицин, азитромицин) больным с хронической синегнойной инфекцией в качестве противовоспалительных и иммуномодулирующих ЛС, а также в качестве антиоксиданта [1, 7]:

- азитромицин

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств B)

- кларитромицин

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

- Не рекомендуется широкое и длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1, 7].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств B)

Комментарий: НПВП оказывают достаточно выраженный противовоспалительный эффект, но при их длительном применении часто развиваются серьезные осложнения. Обсуждается возможность длительного применения при МВ НПВП, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2, однако их противовоспалительная активность ниже, чем у более ранних аналогов.

В настоящее время нет эффективного лечения, которое могло бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных МВ. В последнее десятилетие для терапии больных с поражением печени применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты^ж,вк (УДХК). Наряду с препаратами УДХК больные с циррозом печени должны получать лактулозу^ж,вк и другие ЛС в соответствии со стандартами лечения этого заболевания [1].

- Рекомендуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (код АТХ: A05AA02) [1].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий:

Показания: все больные с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени, изменениями паренхимы печени и желчных протоков по данным ультразвукового метода исследования.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, острые воспалительные заболевания желчного пузыря.

Выбор лекарственных средств: препараты, выпускаемые в виде капсул и сиропа, 20 - 30 мг/кг в сутки.

Оценка эффективности лечения: клинически и по данным УЗИ и фиброэластографии (1 раз в 6 месяцев).

Оценка безопасности лечения: необходим периодический (1 раз в год) контроль уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы крови.

- Рекомендовано рассмотреть вопрос о трансплантации печени пациентам терминальной стадии цирроза печени, но с относительно сохранной функцией внешнего дыхания [1].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств C)

Комментарий: Радикальный метод лечения. Первая операция в РФ проведена только в 2013 г.